慢病及家医管理规范(20131).doc

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1、慢病及家医管理规范（2013.1）第一步：建立/完善个人健康档案第二步：高血压、糖尿病专档的建立及随访第三步：家医签约、家医服务记录、健康体检第一步：个人健康档案新建规范1、火狐浏览器统一进：“朱媛媛”的系统。2、进入系统后：进“个人健康档案”查询查到此人双击打开进行完善未查到此人进“未建个人档案”查询查到此人双击打开进行完善未查到此人在“个人健康档案”处新建3、完整的健康档案包括：“个人基本信息”、“家庭基本信息”“个人健康档案”“个人习惯”“病史信息”“个人主要问题”六个模块。60岁以上的老人还需要填写老年人生活评估表。4、模块填

2、写完整准确：  （1）“个人基本信息”中的“第二职业、工作单位、参加工作时间、联系人姓名、email”；“个人健康档案”中的“定点医疗单位、其他、父母亲及配偶姓名、死亡标志、灰色无法填写的内容”；“个人习惯”中的“心理因素”；暂不要求必须填写，其他项目均要求填写完整准确。 （2）注意：责任医生：中心医生选择“自己”为责任医生，卫生站医生选择“患者所在小区的团队长”为责任医生。人群分类：可以多选，但必须包括“常住人口”项。家庭人口数：必须与家档中家庭人数相符；病史信息：个人的疾病必须注明发病日期，其他项目如果明确日期可以填写，若不明确可

3、以不填，切忌填入不符合逻辑及常规的日期。个人主要问题：各种慢性病需详细填写，问题描述中：高血压及糖尿病可以简单描述，脑卒中患者必须注明缺血性或出血性及有无后遗症及遗留哪方面后遗症，冠心病患者必须注明有无心绞痛及确诊方式、是否进行支架及搭桥治疗、目前病情情况，其他疾病描述疾病的基本概况；处理情况：高血压、糖尿病可以简单描述药物及非药物治疗，其他疾病如果服用药物需要注明服药的具体情况及采取的非药物治疗措施；确诊日期及处理日期：必须填写并与病史中的时间一致。5、一个家庭中先建户主的档案，再建其他家庭成员的档案；网格地址在“望京”子目录下选择

4、。6、关闭朱媛媛的系统，打开“责任医生”自己的系统开始建立高血压/糖尿病专档档案。第二步：高血压、糖尿病专档的建立及随访1、高血压病管理：   （1）高血压档案：不能落项，注意高血压确诊时间及检出途径。专档中请填写服用药物并注意保存，药物一般自动保存在随访中，药物尽量填写化学名，在其他用药描述中填写商品名，填写药物的日总剂量。   （2）高血压评估：中心除“尿肌酐”外全部都要填写，卫生站“同型半胱氨酸”为选填项目，其他同中心，注意“非药物干预、评估时间、辅助检查的间隔时间”不要漏。   （3）高血压随访：首页不能落项，随访方式填“门诊

5、”，注意“目标值”不能为空，不吸烟、不饮酒者吸烟饮酒量计及目标值均填“0”。运动情况需与个人习惯中的统一，药物治疗一栏系统默认为未服药，请注意修改并添加药物，中医辨体和健康教育栏不能为空。以后随访需与前次随访相符。2、糖尿病管理：   （1）糖尿病档案：不能落项，注意“确诊医院、症状、足背动脉、并发症”栏。专档中请填写服用药物并注意保存，药物一般自动保存在随访中，药物尽量填写化学名，在其他用药描述中填写商品名，填写药物的日总剂量。   （2）糖尿病评估：辅助检查按管理规范要求填写，不能使用电脑默认的间隔时间，注意“非药物干预、评估时间

6、”。   （3）糖尿病随访：除“肌酐清除率、其他栏”外不能落项，“眼底、心电图“等不是需要每3个月查一次的项目填写上次的结果或不填写。尿微量白蛋白请写单位“mg/dl”，药物治疗一栏系统默认为未服药，请注意修改并添加药物。 3、患者的服药情况需要与患者门诊系统中所开药物相符，实时更新。第三步：家医签约、家医服务记录、健康体检1、家医签约：在“家庭基本信息”中“家医服务”中进行家庭签约，签约时不能空项，然后双击每个家庭成员逐个完成个人签约。完成后切忌保存。2、家医服务记录：在刚才签约的界面中选中家庭成员，点击上方的“添加家医服务”完成每

7、个家庭成员的服务记录。注：【服务记录】中“体格检查”可以导入，导入后根据实际情况可以删减或添加，“辅助检查”要求慢病患者填写最近生化指标，其他人员没有化验的，写“无”。服务记录中所填的内容需与个人档案和慢病档案相符。3、健康体检：在“体检管理”模块中完成慢病患者和65岁以上家医人员的“健康体检”。体检项目红色部分必须填写完整，准确；中医辩体部分根据实际情况选择。注意：体检必须在完成“家医服务记录”后进行，否则不能计入本次服务的有效体检。4、签约注意事项：   向签约的慢病患者提供服务卡（必须给）、一封信、宣传折页等宣传材料。注：以上所

8、有填写项目横向及纵向不能出现逻辑错误，血压值不要填写奇数。以上“注意”的内容为前期检查中发现大家容易漏填的项目，以上“慢病患者”特指糖尿病、高血压患者。      更详细的管理规范见《北京市朝阳区社区慢性病管理手册》20