急性心肌梗死的诊治课件

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1、急性心肌梗死的诊治急性冠脉综合征的定义与分类急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）：指由于冠状动脉粥样斑块破裂或溃烂，局部血栓形成，导致冠状动脉血流显著减少或完全中断而引起的一组心肌缺血的临床综合征；包括不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）、急性ST段抬高性和急性非ST段抬高性心肌梗死以及猝死。ACS的分类早期将急性缺血事件分为UA、非Q波性或Q波性心肌梗死（MI）；由于在心电图上出现肯定的Q波或非Q波性心肌梗死改变的时间相对较临床症状晚，因此该分类方法不利于急诊ACS的早期诊断；此外，Q波和非Q波性心肌梗死的分类方法对评估预后的价

2、值也有限。STEACS与NSTEACS的区别STEACSNSTEACS①血栓类型红色血栓白色血栓②主要成分纤维蛋白血小板③责任血管完全闭塞非完全闭塞④治疗策略尽早开通IRA抗栓治疗为基础⑤溶栓有指征的可溶溶栓禁忌NSTEAMI为什么溶栓反而增加病死率？溶解的血栓释放活性凝血酶，同时暴露的新的血栓表面也能激活血小板和凝血酶→凝血功能亢进；对于血管已十分狭窄或近似闭塞的NSTEMI患者，溶栓剂所导致的短暂凝血亢进反而易形成新的血栓使血管发生完全闭塞致STEMI→“抗栓药物的致栓作用”。动脉粥样硬化的危险因素年龄、性别多见于40岁以上的中老年人，以40-50岁发展最快；女性发病率低于

3、男性，但更年期后发病率增加。血脂异常为最重要的危险因素；TC、LDL、VLDL、ApoB增高，HDL、ApoA降低；近年来Lp（a）增高被认为是独立危险因素。高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常其他如遗传、肥胖、A型性格、西方饮食方式、从事体力活动少等。急性心肌梗死定义急性心肌梗死是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急性心梗常见诱因1.过劳过重的体力劳动，尤其是负重登楼、过度体育活动、连续紧张劳累等，可使心脏负担加重，心

4、肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。2.激动3.暴饮暴食　进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。急性心梗常见诱因4.寒冷刺激突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。5.便秘　临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。6.吸烟、大量饮酒吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。AMI症状1.胸痛最先出现的症状典型特点突发剧烈而持久的胸骨中段或上段之

5、后压榨性疼痛，持续时间超过30分钟，休息和含服硝酸甘油1-3片仍不能缓解，常伴有烦躁、出汗、恐惧或濒死感；疼痛可波及心前区，常放射到左上肢尺侧，也可向双肩、双上肢、颈部、颏部或双肩胛间区放射。不典型症状可表现为胃部、背部、左上肢酸胀和不适，特别是某些老年或糖尿病患者，可无胸痛，仅有疲乏、恶心、呕吐等非特异性症状，或一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。AMI症状2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收引起，一般在疼痛发生24-48小时出现，程度与

6、梗死范围正相关，体温一般在38℃左右，持续约一周。3.胃肠道症状表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死多见，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。4.心律失常见于75%-95%患者，多发生在起病的1-2周内，以24小时内最多见，以室性心律失常最多，尤其是室早；前壁心梗易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。AMI症状5.心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，临床表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。6.低血压和休克急性心梗时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、

7、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。AMI辅助检查1.血清心肌坏死生物标志物升高——新“心梗三项”：肌钙蛋白（cTn）T或I/肌红蛋白（MYO）/肌酸激酶同工酶（CK-MB）cTnT或I：于发病3-6小时始升高，于10～14天恢复正常。CK-MB：起病后4h内增高，16-24h达峰，3-4d后恢复正常。MYO：起病后2h