微型营养评定表.doc

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1、成都市第四人民医院患者微型营养评定表基本信息门诊号：病区：床号：姓名：性别：年龄：身高：现在体重：原来体重：体重丢失百分比：临床诊断：人体测量评定1：体重指数BMI?现BMI值pBMI<18.5=018.5≤BMI<23.9=124≤BMI<28=2BMI≥28=32：上臂中点围？pMAC<21=0.0p21≤MAC<22=0.5pMAC>22=1.03：小腿围？pCC<31=0pCC≤31=14：近3个月体重丢失？p大于3kg=0p不详=1p介于1~3kg=2p体重无丢失=3总体评价1、病人是否独居?p否=0p是=12、每日

2、服用超过3种药物？p否=1p是=03、在过去的3个月内病人是否遭受心理应激和急性疾病？p否=1p是=04、活动能力?p需卧床或长期坐着=0p能不依赖床或椅子，但不能外出=1p可外出活动=25、是否有精神问题/心理问题？p严重智力减退或抑郁=0p轻度智力减退=1p无问题=26、是否有压痛或皮肤溃疡？p否=1p是=0膳食评定1、每餐食用几顿正餐？p1餐=0p2餐=1p3餐=22、1）他/她的消费状况？每天至少1次消费?p是p否2）每周食用2次或更多豆类或蛋类?p是p否3）每日食用肉类、鱼类或禽类?p是p否p1个或0个是=0.0p2

3、个是=0.5p3个是=1.03、他/她是否每日食用2次或更多水果或蔬菜？p是=1p否=04、该病人在过去的3个月内是否因为食欲减退、消化问题、咀嚼或吞咽等导致摄食减少？p食欲严重降低=0p食欲中度下降=1p没有变化=25、每日消费几杯饮料？p小于3杯=0.0p3~5杯=0.5p多于5杯=1.06、摄食方式？p完全需他人帮助=0p可自行进食但稍有困难=1p可自行进食无任何困难=2主观评定1、该病人是否认为自己有任何营养问题？p营养不良=0p不能确定=1þ营养良好=22、与同龄他人比较；该病人认为自己的健康状况如何？p不好=0.0

4、p不清楚=0.5p一样好=1.0p更好=2.0加粗部分筛选总分(14)：≥12正常，无需评价≤l1可能营养不良，继续完成其他评价。MNA分级标准：总分≥24表示营养状况良好；总分17～24为存在营养不良的危险；总分<17明确为营养不良。得分：评价结果：评价者：时间：