中医临床路径表.doc

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1、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63）疾病分期为恢复期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤28天实际住院日：天时间年月日（第1～7天）年月日（第8～27天）年月日（第28天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□防治恢复期并发症□与家属沟通，交代病情及注意事项□上级医师查房

2、：诊断、确定治疗方案□确定危险因素□上级医师查房：根据病情调整治疗方案□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□形成个体化二级预防方案□防治恢复期并发症□健康宣教□疗效、预后与出院评估□向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期□完成出院总结□形成个体化二级预防方案重点医嘱长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□针灸治疗□推拿治疗□中药熏洗治疗□其他疗法□康复训练□辨证静点中药注射液□内科基础治疗临时医嘱□康复评价□认知功能评价□血常规+血型□尿常规、便常规+潜血□肝功能、肾功能、电解质

3、□血脂、血糖□凝血功能□心电图□颈动脉B超长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□针灸□推拿□中药熏洗治疗□其他疗法□康复训练□内科基础治疗临时医嘱□康复评价□酌情进行认知功能评价□复查异常检查的项目出院医嘱□出院带药□门诊随诊□胸部X线透视或胸部X线片□TCD□双下肢血管B超主要护理工作□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导康复和锻炼□配合康复和健康宣教□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导康复和锻炼□配合康复和健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导

4、□健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名桡骨远端骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD编码：BGG000）和桡骨下端骨折（ICD-10编码：S52.501）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□签署“麻醉知情同意书”（必要时）□臂麻或局部麻醉（必

5、要时）□闭合复位夹板外固定治疗（必要时在X线透视下进行复位）□骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成□密切观察、防治并发症，□与家属沟通，交代病情及注意事项□完成上级医师查房及记录□骨折复位评估□观察血运、感觉、功能活动、夹板松紧度等情况□完成各项辅助检查□向患者或家属交代病情和注意事项□相关科室会诊与治疗（必要时）重点医嘱长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食（或臂麻后6小时普食）□中药辨证施治临时医嘱□血常规□尿常规□肝功能□心电图□肾功能□凝血功能□胸部透视或胸部X线片□复位后复查X线片□其他：长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普

6、食□中药辨证施治临时医嘱□对异常检查结果进行评估，必要时复查主要护理工作□入院介绍□入院健康教育□介绍入院检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□完成麻醉前各项护理操作（必要时）□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、健康教育与生活护理□饮食指导□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第3—7天）年月日（第8—13天）年月日（出院日，住院14天内）主要诊疗

7、工作□完成上级医师查房及病程记录□根据患者病情变化及时调整治疗方案□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度□更换中药外用制剂（必要时）□上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度□更换中药外用制剂（必要时）□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼□交代出院注意事项、复查日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院重点医嘱长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食□中药辨证施治临时医嘱□调整夹板外固定□复查X线片（必要时）长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食□中药辨证施治临时医嘱□调整夹板外固定□复

8、查X线片（必要时）长期医嘱□停止所有长期医嘱、临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药主要护理工作□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、健康教育与生活