医疗机构申请变更登记注册表示本.pdf

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1、示范文本仅供参考准批文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册表医疗机构名称：张三口腔诊所（盖章）登记号码：411（代码）法定代表人：（章）（主要负责人）张三申请日期：2006年01月01日中华人民共和国卫生部制·1·1/6附表6-1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称张三口腔诊所无变更地址深圳市罗湖区嘉宾花园25无变更法定代表人法定代表人:张三法定代表人:刘三（主要负责人）所有制形式私人无变更服务对象社会群众无变更服务方式门诊无变更合计：40万元合计：无变更固定20万元固定注册资金资金资金（资本）流动20万元流动无变更资金资金口

2、腔科无变更诊疗科目床位（牙椅）备注·2·2/6附表6-2（二）提交文件、文件及上级主管部门意见(1)医疗机构申请变更法定代表人的报告（双方法定代表人签字）（原件申请变更及复印件各1份）；登记提交(2)变更前的法人的基本资料：营业执照（正副本）或法人证书、法人注文件、证册登记资料及法定代表人证明书、身份证、签名字样；件(3)变更后的法人的基本资料：营业执照（正副本）或法人证书、法人注册登记资料、资信证明及法定代表人证明书、身份证、签名字样；因诊所经营困难、无法维持正常的诊疗工作，故申请变更法定代表人。申请变更登记理由法定代表人签字：张三（主要负责人）20

3、06年01月01日医疗机构地址：深圳市罗湖区嘉宾花园25电话：13900000000邮编：518000联系人：张三上级主管部门签署意见年月日（公章）·3·3/6附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日·4·4/6附表6-3-2（核对变更登记事项）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更登记事项名称：地址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字

4、：年月日·5·5/6附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注·6·6/6