工程形象进度价款预支付申请书.doc

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1、工程形象进度价款预支付申请书（承包［2011］预付01号）合同名称：襄垣县文华苑教育园区河道治理项目部滨河路护岸工程（土方）（第二标段）合同编号：WLZB-2011-176致：长治市信誉民工程监理有限公司我方今申请支付2011年12月工程价款金额共计（大写）■佰陆拾矣万玖仟伍佰贰拾贰元栗角肆分（小写2639522.74）,请贵方审核。附件：1、工程形象进度工程量投资汇总表承包人：河南省佳兴建筑市政工程有限公司项目经理：□期：2011年月日监理机构审核意见监理机构：长治市信誉民工程监理有限公司总监理工程师：日期：

2、年月日业主审核意见业主机构：襄垣县文华苑教育园区河道治理项目部负责人：日期：年月日说明：本申请书及附表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，作为月付款证书的附件报送发包人批准。CB31付表1工程形象进度价款预支付汇总表（承包［2011］预付01号）合同名称:合同编号：WLZB-2011-176襄垣县文华苑教育园区河道治理项目部滨河路护岸工程（土方）（第二标段）承包人：河南省佳兴建筑市政工程有限公司工程费用名称本期前累计完成金额（元）本期申请金额（元）本期末累计完成金额（元）备注应支付金额合同单价项目021138

3、05.642113805.64合同合价项目0525717.1525717.1合同新增项目计口工项目材料预付款索赔项目价格调整金额延期付款利息应支付金额合计（元）2639522.742639522.74扣除金额工程预付款材料预付款保留金5%违约赔偿其他扣除金额合计（元）月支付金额：（大写）贰佰陆拾卷万玖仟伍佰贰拾贰元槊角肆分（小写）2639522.74元致：长治市信誉民工程监理有限公司现出请支付2011年12月工程价款,金额共计（大写贰佰陆拾矣万玖仟伍佰贰拾贰元槊角肆分（小写）2639522.74请审核。承包人：

4、河南省佳兴建筑市政工程有限公司项目经理：口期：2011年月口审核意见另行签发。监理机构：长治市信誉民工程监理有限公司签收人：日期：2011年月日说明：本表一式5份，由承包人填写，一同流转、审批结算时使用。