上海市特殊童入学健康评估表.doc

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1、上海市特殊儿童入学健康评估表编号：□□□□□□□儿童姓名：性别:□男□女民族：籍贯：出生日期：年月日年龄：岁月胎次：产次：户籍情况：□本市□外地家庭地址：省市/区路号室父名：年龄职业文化程度母名：年龄职业文化程度家族史：□无□有既往病史：□无□有疾病治疗：□无□有手术史：□无□有既往就读情况：□无□有学校名称：就读年龄就读时间学校名称：就读年龄就读时间曾经接受康复训练情况：□无□有机构名称：康复项目受训年龄训练时间机构名称：康复项目受训年龄训练时间机构名称：康复项目受训年龄训练时间评估者：。评估日期：年月日一、特殊疾患情况1.1视力残疾：□是□否儿童年龄诊断时间备注

2、残疾程度□疑似□一级□二级□三级□四级□未分级诊断机构1.2听力残疾：□是□否儿童年龄诊断时间备注残疾程度□疑似□一级□二级□三级□四级□未分级诊断机构1.3智力残疾：□是□否儿童年龄诊断时间备注残疾程度□疑似□一级□二级□三级□四级□未分级诊断机构1.4肢体残疾：□脑瘫型□非脑瘫型□否儿童年龄诊断时间备注残疾程度□疑似□一级□二级□三级□四级□未分级诊断机构1.5语言残疾：□是□否儿童年龄诊断时间备注残疾程度□疑似□一级□二级□三级□四级□未分级诊断机构1.6精神残疾：□自闭症（①疑似②确诊）□非自闭症□否儿童年龄诊断时间备注残疾程度□疑似□一级□二级□三级□四级

3、□未分级诊断机构1.7其他残疾：□是□否儿童年龄诊断时间备注残疾程度□疑似□一级□二级□三级□四级□未分级诊断机构评估者：。评估日期：年月日二、出生缺陷/先天畸形情况系统分布检出情况缺陷或残疾类别诊断机构和时间2.1五官系统□无□有□腭裂□唇裂□唇裂合并腭裂□小耳（包括无耳）□外耳其他畸形□其它2.2神经系统□无□有□脊柱裂□先天性脑积水□唐氏综合症□其它2.3循环系统□无□有□先天性心脏病□其它2.4消化系统□无□有□食道闭锁或狭窄□直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）□先天性膈疝□其它2.5泌尿生殖系统□无□有□尿道下裂□膀胱外翻□其它2.6骨骼肌肉系统□无□有□多指

4、（趾）□并指（趾）□肢体缩短[包括缺指（趾）、裂手（足）]□其它2.7遗传代谢障碍□无□有□先天性甲状腺功能低下（CH）□苯丙酮尿症（PKU）□先天性肾上腺皮质增生症（CAH）□葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症（G-6-PD）2.8其他缺陷畸形□无□有□注：本栏目内容为问询家长后填写儿童已知缺陷或畸形名称。评估者：。评估日期：年月日三、体格生长发育情况3.1体格生长年龄体重/年龄身高/年龄体重/身高头围备注kgP值cmP值P值cm岁月3.2系统发育l一般检查：心率次/分血压mmHg精神：面容：皮肤：毛发：浅表淋巴结：鼻：眼：视力（左/右）：耳：听力（左/右）：口腔：龋齿：

5、心（听诊）：肺（听诊）：腹：肝肋下：脾肋下：外生殖器：骨骼：神经系统（肌张力：其他：）l特殊体征：3.3伴发疾病□无□癫痫□心脏病□哮喘□高血压□糖尿病□肾脏病□肝病□食物过敏□药物过敏□其他3.4实验室检查血常规：□未查□无异常□异常尿常规：□未查□无异常□异常其他：□EEG□未查□未查□无异常□异常备注四、营养疾病状况□无□贫血□营养不良□超重/肥胖□偏食或挑食□厌食或拒食□异食□其他注：3.3“伴发疾病”为问询家长后填写儿童已知疾病名称。评估者：。评估日期：年月日五、检查报告粘贴处建议粘贴先后顺序（血常规、尿常规、其他实验室检查、残疾诊断报告）六、专家组建议（

6、一）、医疗、康复建议：（二）、教育、安置建议：专家签名：评估日期：年月日