肿瘤热疗知情同意书

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1、中国辐射防护研究院附属医院肿瘤热疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床位号：联系地址：联系电话：临床诊断：患者须知：1、患者须自备三条全棉毛巾，二条用于治疗，剩余用于治疗中擦拭汗液。并需附带一套内衣，用于治疗后更换。2、需带近期的影像学图片，用于治疗中定位。3、患者在治疗过程中不能佩戴任何金属饰品，如：手链、手表、项链等。4、患者须严格遵守治疗时间，如有变动须提前与科室医生联系。5、禁忌症：(1)有严重心脏病患者及带心脏起搏器者禁用。(2)肺功能障碍患者。(3)肿瘤部位有结核者禁用。(4)有出血倾向者禁用、在经期的女性患者禁

2、做下腹部治疗。(5)孕妇禁用、各种白血病患者、颅内占位性病变者禁用。(6)恶液质或语言表达不清的患者禁用。(7)脊椎骨转移的患者禁用。(8)患者体内植有金属物体，如接骨钢板，钢钉者禁忌。做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙，女性患者做下腹部治疗时。需取下金属的节育环。(9)男性睾丸部位、眼睛禁用。经治医师：年月日热疗过程中可能出现的现象或并发症：l、心、肺功能差者可能出现心律失常、虚脱；2、咳嗽、咳痰加重(肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出)；3、瘤体分泌物增多(体表或腔道)表浅肿瘤破溃出血；4、发热（吸收热）；5、病理性骨折（

3、肿瘤骨转移患者在变换体位过程中，非热疗引起）；6、患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热造成烫伤，后果自负；7、其他不可预知的情况。患方意见：我（患者或委托代理人）已仔细阅读上述内容，对上述情况表示理解，并接受热疗治疗，如果发生上述情况，医院不承担责任，患者照常支付医疗费用。患者签名：委托代理人与患者的关系：委托代理人签名：年月日