重症支气管哮喘的分级诊断和治疗

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1、重症支气管哮喘的分级诊断和治疗广州医学院广州呼吸疾病研究所支气管扩张剂70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说”哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌是最重要的80年代和90年代初的哮喘认识“炎症学说”哮喘是Th2驱动的嗜酸细胞浸润为主的气道炎症吸入糖皮质激素平滑肌功能障碍气道炎症炎症细胞的浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放长效2受体激动剂糖皮质激素现在认为哮喘本质--气道炎症+平滑肌功能障碍治疗策略：抗炎+解痉联合治疗临床表现一、症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽

2、。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。(运动性哮喘)。二、体征有广泛的哮鸣音，呼气音延长;非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸(silentchest)。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。临床特征(1)发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重;(2)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重;(3)季节性：常在秋冬季节发作或加重;(4)可逆性：平喘药

3、通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。往往可根据临床特点并结合支气管激发试验、支气管舒张试验或PEFR变异率监测而作出诊断。实验室和其他检查(一)痰液检查较多嗜酸性粒细胞。(二)呼吸功能检查l.通气功能检测：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍。2．支气管激发试验，激发剂为乙酰甲胆碱、组胺,如FEV1下降>20％，可诊断为激发试验阳性。3．支气管舒张试验沙丁胺醇等，如FEVl较用药前增加>15％，且其绝对值增加>200ml，可诊断为舒张试验阳性。4．PEF及其变异率测定若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20％，(三)动脉血气分析严重发作时可

4、PaO2降低。PaC02下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重并出现C02潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。(四)胸部X线检查在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔气肿等并发症的存在。2.在体试验①皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗②吸入变应原测试：该检验有一定的危险性，在体试验应尽量防止发生过敏反应。(五)特异性变应原的检测1.体外检测可检测患者的特异性IgE2.在体试验①皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗②吸入变应原测试：该检

5、验有一定的危险性，在体试验应尽量防止发生过敏反应。诊断一、诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5．临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。支气管哮喘的分

6、期及病情严重程度分级1．急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2．慢性持续期在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等）3．缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上鉴别诊断一、心源性哮喘常见于左心衰竭二、喘息型慢性支气管炎实际上为慢性支气管炎合并哮喘三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。并发症:气胸、纵隔气肿、肺不张；慢性

7、支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病；哮喘急性发作定义哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。GINA2002哮喘急性发作严重度分级*轻度发作*中度发作*重度发作*危重发作哮喘急性发作严重度分级一般情况：体位精神状态说话方式出汗心血管体征：心率奇脉呼吸系统：呼吸频率气促辅助呼吸肌参与运动及三凹征喘鸣音吸入β2激动剂后PEFR占正常预计值或平常最高值%血气分析结果哮喘急性发作分度的诊断标准(1)哮喘急性发作分度的诊断标准(2)哮喘急性发作分度的诊断标准(3)哮喘急性发作分度的诊断标

8、准(4)哮喘急性发作治疗目的尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症尽快恢复肺功能，达到完全缓解预防下一步恶化或再次发作建立长期治疗方案，争取达到长期稳定哮喘急性发作主要治疗措施*缓解气道痉挛*抗炎*其它：去除诱因、防