急性呼吸窘迫综合征肺顺应性与潮气量选择.pdf

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1、专题笔谈·急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征H$JIl~．应性与潮气量选择穆恩，马晓春文章编号．1005—2194(2013)11—0848—03中图分类号：R459．7文献标志码：A函摘要：以小潮气量和限制气道平台压为核心的肺保护性通气策略用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗已有十余年，在一定程度上降低了ARDS病死率。然而，关于如何选择合适潮气量的问题一直存在较大争议。近年来，随着对ARDS病理生理改变和呼吸力学特点认识的进一步深入，以及电阻抗断层成像技术(EIT)、重症超声技术、胸内压测定技术等逐渐

2、应用于临床，根据ARDS患者肺顺应性的改变个体化地选择潮气量逐渐成为可能。关键词：急性呼吸窘迫综合征；肺顺应性：潮气量Relationshipbetweenlungcomplianceandtidalvolumeselectioninacuterespiratorydistresssyndrome．MUEn，MAXiao—chun．DepartmentofIntensiveCareMedicine，FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang1

3、10001，ChinaAbstract：Ventilationwithlowtidalvolume(Vt)normalizedtoidealbodyweight(IBW)hasbecomeadoctrinefortheyen—tilationofpatientswithARDSsincetheendoflastcenturyandmortalityofARDShasdecreasedtosomeextent．However，itisstillhighlydebatableabouthowtochooseasui

4、tabletidalvolume．Recently，withbetterinsightsintoARDS’pathophysi—ologicalchangesanditsrespiratorymechanics，especiallywiththemorepopularuseofEIT，criticalultrasoundandlungstressandstrain，itisfeasibletochoosetidalvolumeindividuallyaccordingtothelungcomplianceofA

5、RDSpatients．Keywords：ARDS；lungcompliance；tidalvolume马晓春，主任医师、教授、博士生导可通气的肺组织仅相当于正常肺组织的一半左右，师、享受国务院特殊津贴。中国医科大因此，采用了常规潮气量(12mL／kg体重)的一半，学附属第一医院重症医学科主任、重症即6mL／kg体重潮气量。随后2000年ARDSnet研医学教研室主任。兼任中华医学会重究也证实应用6mL／kg体重的潮气量可以使ARDS症医学分会副主任委员兼秘书长、中国病死率下降22％。原因在于小潮气量避免了大潮

6、病理生理学会危重病学会常务委员等气量带来的肺泡过度膨胀，减少了呼吸机相关性肺职，《中国实用内科杂志》副主编、《中损伤(VILI)的发生。ARDSnet研究推出后，容积伤国实用外科杂志》编委、《中国危重病急救医学》编委。的概念很快被广泛接受。但随后有研究提出质疑，如果将ARDSnet研究中的病例按气道平台压分层，自从1998年Amato提出小潮气量通气会发现随着气道平台压的增加，患者的病死率亦明(6mL／kg体重)可以降低急性呼吸窘迫综合征显增加，提示压力伤可能是导致VILI的主要因素，(ARDS)病死率以来，有

7、关ARDS潮气量选择的争影响ARDS病死率的应该是平台压而非潮气量。所论就没有停止过。争论焦点主要集中在以下几个方以，肺保护性通气策略总的原则是在控制气道平台面：首先是容积伤与压力伤问题。ARDS患者存在压的前提下选择合适的潮气量，平台压的控制从早广泛的肺泡塌陷和肺顺应性下降，肺容积明显减少，期的2．94～3．43kPa到2．94kPa，近年来又有人提表现为“小肺、婴儿肺”的特征。“小肺”似乎就有必出进一步降低气道平台压到2．45～2．74kPa可能要应用小潮气量，Amato等的研究认为ARDS患者更有益于控制

8、VILI，但可能要结合体外膜肺氧合作者单位：中国医科大学附属第一医院重症医学科，沈阳(ECMO)清除CO，。I1000J争论的另一个焦点是如何才能算是小潮气量?电子信箱：xcma2972@sina．corn对于肺顺应性下降不很明显的患者是否仍需要使用2013年11月第33卷第11期中国实用内科杂志849小潮气量?对ARDSnet研究作进一步分析发现肺用合适水平的呼吸末正压(PEEP)以