剖宫产后再次妊娠患者的临床管理-论文.pdf

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1、经验交流剖宫产后再次妊娠患者的临床管理方勇郑州大学附属洛阳中心医院妇产科471000【摘要】本文针对临床日渐增多的剖宫产后再次妊娠的患者，总结分析其在不同时期需要解决的问题，找出行之有效的处理方法并加以规范，从而降低母儿风险，保障母婴安全。【关键词】剖宫产后再次妊娠；临床管理由于社会学因素，我国的剖宫产率居高不下，特别是在2O世约6O～80％有剖宫产史的孕妇可以阴道试产。我们需要做的是纪末21世纪初。近几年，由于人民生活水平的提高，计划生育政①了解前次剖宫产的手术方式。相对于古典式剖宫产子宫切口和策的逐步放宽，高

2、龄的、有二次或多次剖宫产史的孕妇大量涌现。子宫下段直切口，子宫下段横切口在试产过程中出现子宫破裂的其所涉及的孕期管理、分娩方式的选择、再次手术时机的把握、风险要小很多。临床上有子宫破裂病史、“T”字形子宫切口、下术中手术操作的注意事项等，均是产科医师关注的重点。段直切口和下段横切口裂伤严重均不建议试产。②B超的子宫切1再孕时机的把握口瘢痕检查。此检查可从妊娠28周开始。相关报道指出能经阴道“术后避孕两年”这是产科医师的共识。但目前术后避孕安全分娩的子宫下段厚度以1．5～2．5mm为临界值，>3．5mm，时间与子宫

3、破裂的关系尚无定论。相关文献报道剖宫产术后子宫子宫破裂的风险较低。较为普遍的看法是认为以子宫下段瘢痕切口平滑肌的修复需要较长的时间。MRI和宫腔镜检查发现术后厚度3mm为临界值比较合适。另外也有学者认为需在产程中动态6～12个月切口瘢痕修复并不完全，从而使下次妊娠时母儿风险观察子宫下段切口瘢痕肌层变化情况，将其变薄速度作为预测子增加，尤其是与子宫破裂相关的风险。也有国外学者在2007年发宫破裂的早期诊断方法更有意义。③剖宫产史患者的阴道试产应现妊娠间隔时间<6个月，与妊娠间隔时间为18～59个月相比在有较好的监护

4、设备、经验丰富的医务人员以及随时能进行手术较，再次妊娠时子宫破裂的风险增加将近3倍，但是妊娠间隔时及输血抢救的条件下进行。间6～18个月并不明显增加再次妊娠时子宫破裂的风险。应发挥4再次手术时机的选择三级保健网的作用，尽可能延长剖宫产术后妊娠间隔时间，充分对于不得不选择再次剖富产的患者，较早地实施手术，担告知其妊娠的风险性，做好系统产前检查及随访工作。心胎儿的发育及安全受影响。另一方面，越接近预产期风险越2孕期保健大。世界卫生组织的调查表明，各个国家孕妇的平均分娩孕周为有剖宫产史的再次妊娠的患者属高危妊娠人群，需

5、纳入高危38．5～38．9周。妊娠37～38周分娩的新生儿病率和死亡率高妊娠管理。于妊娠39～4O周分娩的新生儿。一项逾2O万例大样本回顾性妊娠早中期：妊娠早期受精卵的着床部位是影响剖宫产后再研究发现，就新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)发生率而言，妊娠次妊娠结局的主要因素。近几年剖宫产子宫切口瘢痕妊娠临床报37周分娩的新生儿RDS发生率是妊娠39～41周分娩的新生儿的道病例的逐渐增多，提示它是剖宫产再孕遇到的难题，主要是因22．5倍。综上所述，笔者建议再次剖宫产手术时机应在妊娠39为此类患者出现的严重并发症如子宫穿

6、孔、大量出血等，而临床周左右。在此之前，需进行系统的产前检查，例如B超的检查，医师的处理比较棘手(无法控制的出血，有时不得不切除子宫)。以及住院分娩的相关准备。而且瘢痕妊娠的危险系数随着剖宫产次数的增加逐渐上升。5再次手术中需注意的问题妊娠晚期：有剖宫产史的孕产妇发生前置胎盘和胎盘粘连、多次剖宫产术中面临的最主要的问题是粘连。正常解剖层次植入的危险增加。Clark报道前置胎盘的发生率随剖宫产次数的的破坏最易造成进腹时对膀胱及肠管的损伤。其次是肌层血管的增加呈直线上升趋势，4次以上的剖宫产患者发生率达10％。而有破

7、坏和出血。在剖宫产手术操作日臻成熟的今天，上述问题出现1次剖宫产史的前置胎盘孕产妇发生胎盘粘连的风险为24％，4次不多，但却是紧要的问题。膀胱与上次手术时腹膜切口处地粘连，及4次以上此类风险上升为67％。最严重的临床表现来自于凶险使其位置上移，如果选择的切口偏低，较易造成膀胱的损伤。同性前置胎盘患者，她们前置或低至的胎盘种植于子宫切口瘢痕处，时需注意腹膜切口周围有无肠管和大网膜的存在，谨防副损伤。可能造成大出血、腹腔出血、子宫破裂，必要时需行子宫切除，选择较高的位置、避开相对较厚的部分打开腹膜，小心分离粘连危及产

8、妇及胎儿的生命安全。此类患者必要时需进一步行MRI协的大网膜及肠管暴露术野是主旋律。对于腹腔粘连的分离，只要助诊断。有足够大的切口娩出胎儿即可，无需做过多的分离，否则可能造妊娠晚期，子宫瘢痕可能在无声无息中出现破裂。临床上可成不必要的损伤、较多的出血以及更严重的粘连。术中腹直肌是根据前次剖宫产情况、临床症状以及B超检查加强孕产妇监测，钝性分离的。需要注意的是彻底的缝扎止血