足踝的功能解剖与手术入路.pdf

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1、足踝的功能解剖与手术入路足踝的功能解剖与手术入路李莹足踝部特点足踝部特点ò28块骨、30个关节ò多关节联动，不能孤立考虑ò负重ò骨性稳定、静力稳定、动力稳定均重要ò在疼痛、稳定性、活动度三者间必要时需牺牲活动度踝关节踝关节骨性结构–胫腓骨远端–距骨ò前窄后宽ò外缘曲率半径一样ò内缘曲率半径前1/3小、后2/3大韧带ò内侧韧带–三角韧带ò浅层一整体，人为分成几部分ò深层胫后肌腱后方ò外侧韧带–距腓前韧带–跟腓韧带–距腓后韧带踝关节屈伸运动轴前内上向后外下斜行–冠状面与胫骨轴线成角74°～94°–横断面与膝关节

2、轴线成角20°～30°踝关节运动的肌肉及其力矩跖屈肌肉力矩（Kg.m）背伸肌肉力矩（Kg.m）小腿三头肌16.4胫前肌2.5屈拇长肌0.4伸拇长肌0.4屈趾长肌0.4伸趾总肌0.8胫后肌0.4第三腓骨肌0.5腓骨长肌0.4腓骨短肌0.3行走中踝关节跖屈耗能是背伸耗能的四倍距下关节距下关节距骨形态及其特点–表面2/3为关节面–血运问题–距下关节面分三部分ò前关节面与距舟关节面融合ò前中关节面多融合ò中后关节面间为距骨沟ò跟骨形态及其特点–长度加长跟腱力臂–宽度内屈拇长肌腱、外腓骨肌腱–高度足纵弓小肌肉的附着–

3、关节面：距下、跟骰–载距突–内翻角度随发育减小–跟腱止点位内侧ò跗骨窦及跗骨管–距跟骨中后关节面之间形成跗骨管–外侧开口为跗骨窦ò跗骨管内有距跟骨间韧带连接–足内翻时紧张–慢性疼痛距下关节运动轴–足的内外翻活动主要发生于距跟舟关节–运动轴斜向内上ò与足中线交角16°ò与足底面成角42°距下关节运动的肌肉及其力矩内翻肌力矩外翻肌力矩（Kg.m）（Kg.m）三头肌4.8腓骨长肌1.7胫后肌1.8腓骨短肌1.3伸趾长肌0.8胫前肌1.0第三腓骨肌0.6屈拇长肌0.8伸拇长肌0.1屈趾长肌0.8胫前肌0.3距下关节

4、与踝关节运动的联动–踝关节背伸跟骨外翻–踝关节跖曲跟骨内翻中跗关节中跗关节ò舟骨的解剖与形态特点–后凹陷与距骨关节–前有三关节面–内缘有舟骨粗隆ò骰骨的解剖与形态特点–后与跟骨关节–前与四五跖骨相接–后突为骰骨粗隆，位跟骨下ò距舟关节–球窝关节–与距跟前关节相连–跟舟足底韧带及分歧韧带加强–胫后肌腱加强（足内侧纵弓）ò跟骰关节–分歧韧带外侧部–跖长韧带、跖短韧带–腓骨长肌腱加强（足外侧纵弓）ò距舟关节与跟骰关节的运动轴–跟骨外翻时平行：足活动性好（软）–跟骨内翻时不平行：足活动性差（硬）ò前足的内收外展运动

5、中跗关节与距下关节及踝关节的联动ò踝距下关节中跗关节ò临床意义ò楔骨的形态及特点–第1最大，第3次之，第2最小–1、3楔骨上宽下窄，第2楔骨下宽上窄ò足横弓–由跗骨与跖骨构成–后部：1-3楔骨与骰骨–前部：1-5跖骨前足前足I-V跖骨I-V趾骨足纵弓足纵弓骨构成、韧带支持、肌肉肌腱动力加强ò内侧纵弓–由跟、距、舟、1-3楔骨、1-3跖骨构成–距骨头与舟骨为顶点–跟舟足底韧带支持，胫后肌腱加强ò外侧纵弓–由跟、骰骨、4-5跖骨构成–骰骨为顶点–跖长短韧带支持，腓骨长肌腱加强拇趾的卷扬机效应（windlassm

6、echanism）ò拇指背伸ò跖腱膜紧张ò足纵弓抬高足部的皮肤足部的皮肤ò足背–肌皮动脉少–覆盖趾短伸肌的皮肤血运最差–手术切口不要剥离皮下–隐神经、腓浅神经、腓肠神经、腓深神经足底–跟垫皮瓣需做骨膜下剥离，不可皮下切开–神经支配–跖腱膜：保护足底结构，支持足纵弓足部的神经血管足部的神经血管足背的神经血管ò浅静脉：内-大隐；外-小隐ò皮神经：隐神经、腓浅、深神经、腓肠神经ò皮动脉：独立，数目少ò足背动脉：–跖背动脉–弓形动脉足底的神经及血管ò足底皮肤的神经支配：–足跟：胫神经跟内侧支及腓肠神经跟外侧支–其余

7、：胫神经ò足底动脉：足底内、外侧动脉ò足底神经：足底内、外侧神经（类比正中神经、尺神经）足部肌肉及筋膜足部肌肉及筋膜ò足底的肌肉筋膜–跖筋膜–肌肉位跖腱膜下方，分四层ò短肌：加强纵弓，运动并不重要ò长肌：负担体重，提供活动动力第一层：拇展肌、跖短屈肌、小趾展肌第二层：趾长屈肌腱、拇长屈肌腱、跖方肌、蚓状肌第三层：拇短屈肌、拇收肌、小趾短屈肌第四层：足骨间肌、胫后肌腱、腓骨长肌腱ò足的筋膜间室及筋膜间室综合征内侧：拇展肌、拇短屈肌、拇收肌中间：趾短屈肌、蚓状肌、跖方肌、骨间足底肌、骨间背侧肌外侧：小趾展肌、小

8、趾短屈肌足背肌肉肌腱ò长肌腱–胫前肌、趾长伸肌、拇长伸肌–第三腓骨肌、腓骨短肌ò趾短伸肌步态周期中足踝的运动步态周期中足踝的运动踝背伸ò跟骨外翻ò距舟与跟骰关节轴平行，前足软，外展踝跖屈1、腓肠肌收缩，踝跖屈，跟骨内翻2、跟骰与距舟关节轴不平行，足硬利于负重3、拇趾背伸，卷扬机效应，足纵弓抬高足踝手术入路足踝手术入路ò踝前正中入路ò踝前外侧入路ò跟腱内侧入路ò跟骨扩展外侧入路ò跗骨的Ollier入路胫骨远端胫骨远