异位妊娠八版.ppt

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1、Ectopicpregnancy第六章异常妊娠-----异位妊娠前言1、95%为输卵管妊娠，典型表现：停经后腹痛及阴道流血2、血hCG大于2000IU/L、超声未见宫内妊娠囊，诊断基本成立3、腹腔镜检查是治疗金标准4、治疗包括药物和手术，方法主要依据生命体征、种植部位、是否破裂定义definition受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，称为异位妊娠又称宫外孕。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，壶腹部妊娠最多见，约占78%。偶见宫内宫外同时妊娠，尤其是辅助生殖技术和促排卵受孕者。输卵管妊娠子宫剖面示意图一、病因etiology1.输卵管炎症⑴粘膜炎：①粘膜皱褶粘连②管腔狭窄③纤毛功能受损⑵周围炎

2、：①扭曲②狭窄③蠕动弱2.输卵管手术⑴输卵管绝育术：①输卵管（发生率10%-20%）②再通⑵输卵管粘连分离术⑶输卵管成形术病因etiology3.放置宫内节育器避孕失败4.输卵管发育不良或功能异常:⑴过长⑵肌层发育差⑶纤毛缺乏⑷精神因素-痉挛5.辅助生殖技术6.盆腔肿物压迫影响输卵管通畅二、输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产(tubalabortion)多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不全流产输卵管

3、肌壁薄、收缩力差，不易止血—腹腔内出血输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)多见于输卵管峡部及间质部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克输卵管妊娠破裂间质部妊娠陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠腹腔妊娠示意图输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正

4、常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加—子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点三、临床表现症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查症状停经史（6~8周），约有20~30%的病人无停经史。腹痛主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹撕裂样痛；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性

5、出血及剧烈腹痛引起体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。四、诊断症状体征辅助检查辅助检查妊娠试验：血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊※血ß—HCG与

6、超声检查相配合进行诊断阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血子宫内膜病理检查：用于流血量多的患者。腹腔镜检查为诊断的金标准。阴道后穹窿穿刺术.rmvb五、鉴别诊断具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等如何鉴别停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高ß-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果六、处

7、理1、药物治疗:适应于：1）无药物禁忌症2）输卵管妊娠未发生流产或破裂3）妊娠囊直径≤4cm4）血ß-HCG<2000u/L5）无明显内出血药物治疗具体方案常用氨甲喋呤（MTX）化疗，目的为抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药亦可局部用药。在MTX治疗期间监测血ß-HCG和B型超声。处理2、手术治疗适应于：1）生命体征不稳定或腹腔有内出血征象者2）诊断不明确者3）异位妊娠有进展者