肺弥漫性病变--晏志刚.ppt

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1、肺弥漫性病变泸州医学院医学影像系晏志刚前言肺弥漫性病变是指以弥漫性肺实质、间质炎、纤维化为基本病理改变，以活动性呼吸困难、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现，以胸片两肺四个以上肺区（两肺上、中、下共六个肺区）弥漫分布阴影为影像表现的疾病。肺弥漫性病变不仅是影像诊断工作经常遇到的棘手问题，也是内科、感染科及儿科医生临床诊疗工作经常遇到的难题。难就难在：其一，病种繁多，不下数十种。其二，病因复杂多样，包括先天性、感染性、外源性、药源性、中毒性、心肾源性、血管性、多系统性、特发性、免疫性、肿瘤性以及原因不明等。其三，异病同症，不同疾病，临床症状、体征相同或相似，

2、扑朔迷离，甚难区分。其四，异病同影，同病异影，不同疾病有相同或相似的影像表现，而同一种疾病在不同病理阶段影像表现各异。这些复杂因素给疾病的诊断造成巨大困难，是导致误诊、误治最常见的原因。众所周知，任何疾病要得到及时有效的治疗，使患者尽快康复，必须具备对疾病及时准确诊断的先决条件。讨论这个题目，就是为了提高对这类疾病的认识，以期在医疗工作中及时准确诊断疾病，从而制定和实施最佳治疗方案，为患者提供最优良的医疗保健服务。发病情况肺弥漫性病变十分常见，其中感染性疾病（包括肺实质、间质感染，特异性、非特异性感染，细菌性、病毒性、寄生虫性感染等）发病率最高，占80%左右；常见者为急

3、慢性肺间质炎、支气管肺炎、血源性肺炎、血行播散型肺结核，少见者有出血性肺炎等。第二位是各种中毒性肺水肿，包括药物中毒、气体中毒、心肾源性、急性呼吸窘迫综合症等。第三位是外源变应性肺部病变，常见者为矽肺、石工肺，少见者为农民肺、皮毛工肺、蘑菇肺等。第四位是结缔组织疾病，包括系统性红斑狼疮、风湿肺、类风湿肺、皮肌炎、多发性肌炎、组织细胞增生症等。第五位是肿瘤性病变，细支气管肺泡Ca，各种恶性肿瘤、肺内血行淋巴转移。第六位是原因不明的免疫性疾病，特发性含铁血黄素沉着症、特发性肺间质纤维化等。其它还有慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、肺淀粉样变性、肺泡蛋白沉着症、肺泡微石症等。病例分析肺

4、弥漫性病变诊断难度大，易造成误诊误治，在临床诊疗工作中应采取病史、症状体征与影像检查、实验室检查（包括生化、细菌学、细胞学）相结合，动态观察以及诊断性治疗等多种手段，方能将漏诊、误诊减少到最低限度。这里仅就几种常见及部分较特殊的肺弥漫性疾病进行分析讨论。粟粒型肺结核粟粒型肺结核是大量结核杆菌侵入血液循环，广泛播散于肺内所致，是肺弥漫性病变的典型代表，最具特征性。病理：弥漫散布于肺部如针尖大小的病灶，似粟粒状，根据细菌数量、毒力及机体抵抗力，病灶可以渗出、干酪为主或增殖为主。临床表现：起病急，寒战高热，头痛，嗜睡，气急等，症状发生3-4周，X线胸片检查方能显示。影像特征：

5、从肺尖至肺底弥漫分布大小均匀、密度均匀、分布均匀的粟粒样病灶。病灶之间分界清晰，可融合堆集，肺纹理不增多，但常被掩盖，致肺透光度降低，似毛玻璃样。尘肺（矽肺）尘肺是吸入大量对人体有害的粉尘而引起的肺部弥漫性病变。粉尘分有机粉尘、无机粉尘两大类，以无机粉尘为多而重要。病理：含矽粉尘粒中2微米以下大部分被吞噬细胞吞噬并通过肺泡壁进入肺泡周围组织沿深部淋巴系统向肺门引流。吞噬细胞在消亡过程中释出的大量含矽尘粒引起肺间质增生性纤维样变。肺门淋巴结也同样产生水肿和纤维增生。在游离二氧化硅的化学作用下，肺内微小淋巴组织增生、玻璃样变，进而形成矽结节，0.6-1mm大小，逐渐增至2m

6、m左右，可融合成约6mm左右大的矽结节，并可融合成更大的结节，进而形成团状以至大块状纤维化。临床表现：常见症状为咳嗽，呼吸困难，气急，晚期可导致右心衰竭，合并结核，可有发热、咯血及全身中毒症状等。影像特征：首先必须清楚，尘肺的诊断必须有粉尘接触史。在有长期接触粉尘的前提下，出现下述征像，有助于诊断。肺纹理增多、增粗显著，肺野外围出现网状纹理，肺透光度减低。肺门淋巴结增大及间隔线出现。两肺中下肺野出现轮廓清楚2-3mm大小颗粒状阴影（特征）。两肺锁骨下中外带出现大块状纤维化，长轴与前肋垂直，并可超过肺段，附近有明显的肺气肿。晚期肺纤维化更弥漫，并有继发肺动脉高压，右心室增

7、大等肺心病征像。矽肺二期矽肺三期矽肺农民肺血源性肺炎（金葡肺炎）金色葡萄球菌经支气管或血行致肺部感染，经血行感染者谓之血源性金葡肺炎。病理：溶血性金色葡萄球菌破环组织能力强，毒素作用致肺部炎症，广泛发展，呈小片、大片实变，小动脉因细菌栓子栓塞使肺组织破环，形成肺脓肿。小支气管内炎性渗出及脓液形成活瓣性阻塞，导致局部肺气肿，或较大囊性空腔谓之“肺气囊”。金葡肺炎易并发脓疡、脓气胸、支气管胸膜瘘。临床表现：金葡肺炎除发热咳嗽、咳脓血痰等症状外，全身症状往往很重，寒战高热等中毒症状甚为严重。影像特征：两肺广泛分布大小不等点状、片状、球形实变及肺