广东蒋龙元主任-恶性心律失常诊治.ppt

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1、恶性心律失常的治疗进展中山大学孙逸仙纪念医院蒋龙元纲要恶性心律失常引起严重血流动力学障碍的心律失常心动过缓病态窦房结综合征房室传导阻滞心动过速心室扑动和心室颤动恶性室性心动过速病因主要病因：冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣脱垂、淀粉样变性、系统性红斑狼疮、营养不良、手术创伤、全身栓塞、白喉、恶性肿瘤及特发性窦房结硬化-退行性变病理变化：窦房结细胞显著减少和纤维组织的大量增生治疗原发病因治疗药物治疗：β1受体兴奋剂，M-胆碱受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进剂，但多数患者疗效不够满意安装人工心脏起搏器

2、：对出现慢-快综合征，或心电图出现长间歇者（>3s），或症状严重反复发作而药物治疗无效者，首选安装人工心脏起搏器病因器质性心脏病：如风湿性心肌炎、急性下壁心肌梗死药物：如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等引起暂时性的房室传导阻滞持久性的房室传导阻滞：见于冠心病、风心病、克山病、心肌炎后遗症、先天性心脏病、甲状腺机能亢进、粘液性水肿等，心脏直视手术或房室结退行性改变迷走神经张力过高：Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞治疗原发病因及诱因治疗药物治疗Ⅰ度和Ⅱ度I型AVB，一般无需抗心律失常药物治疗Ⅱ度Ⅱ型及高度AVB、Ⅲ度AVB、三分支阻滞或双束支阻滞者，可选用β1受

3、体兴奋剂、M-胆碱受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进剂起搏治疗药物治疗无效，伴有晕厥等严重症状，甚至发生过阿-斯氏综合征者，应及时安装人工心脏起搏器治疗(二)恶性快速型心律失常急诊处理原则长期治疗研究进展恶性快速型心律失常室上性心律失常室上性心动过速、预激综合征伴快速性心律失常室性心律失常心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥频率在230bpm以上的单形性室性心动过速特发性心室扑动或(和)心室颤动恶性心律失常的处理原则急诊心律失常处理程序恶性心律失常的急诊处理

4、程序和原则病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致？血流动力学稳定的心律失常急诊处理程序和原则一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图、食管心电图进行鉴别诊断恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速尽量明确诊断：方法包括12导心

5、电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速按室上性心律失常治疗室上速－药物复律法维拉帕米、普罗帕酮静脉缓慢注入，室上速终止，立即停药，有负性肌力和负性传导作用；器质心脏病、心功能不全、传导阻滞者慎用腺苷或三磷酸腺苷静脉快速注入，多在10~40S内终止心动过速地尔硫卓、胺碘酮可使用，但效率不高毛花苷C静注起效慢，目前已少用食道心房调搏法将食道电极插入食道近左房处，用高于心动过速20%的频率连续刺激4~8次，可迅速终止心动过速同步直流电转复法上述方法治疗无效，需要迅速终止发作者，可用低能量（50J）同步直流电转复

6、心律室上速－射频消融术阵发室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，一般无器质性心脏病首选根治办法：射频消融术张敏州，等.低功率射频消蚀治疗心动过速的初步经验.中国介入心脏病学杂志1996，4(1):31-32血流动力学稳定的宽QRS心动过速急诊处理程序和原则首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理；肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮稳定的单形或多形室速处理程序血流动力学稳定

7、的单形室速急诊处理程序和原则可首先进行药物治疗静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好心功能不全的病人首先考虑胺碘酮可电转复多形性室速急诊处理程序和原则血流动力学不稳定，可变为室颤，按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速—停止使用可致QT延长的药物—纠正电解质紊乱—静脉注射镁剂（未确定类）—临时起搏（未确定类）—异丙肾上腺素（未确定类）—利多卡因（未确定类）多形性室速急诊处理程序和原则不伴QT延长的多形性室速—病因治疗—缺血者：β-阻滞剂，利多卡因—其他情况：胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因

8、胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠血流动力学不稳定的心律失常急诊处理程序和原则两个治疗目标—终止发作—预防发作要用积极的终止发作来换取