晕厥的诊断与治疗1.ppt

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1、晕厥的诊断与治疗市一院40%的人一生中有过至少1次晕厥！比率但是……目前对晕厥发生机制的认识并不完全清楚，对晕厥的有效治疗手段仍然有限。何谓晕厥？晕厥是一组临床症状的综合征，表现为一过性突然的意识丧失，发作时通常出现猝倒。症状具有自限性，可以自发且完全地恢复正常，一般持续时间很短。典型的晕厥发作持续时间不超过20秒，但也可以持续达数分钟。晕厥为全脑（主要是脑干）一过性血流灌注减低所致。影响脑血流的指标收缩压下降（<80mmHg）心率下降（<45bpm）有效循环血量突然下降（>30%）晕厥的后果外伤频繁的晕厥发作使病人生活质量

2、下降，失去工作能力。有时晕厥是心源性猝死的唯一先兆晕厥病人的预后随病因的不同而差异很大心源性晕厥病人死亡率明显增加神经介导反射性晕厥（如血管迷走性晕厥）病人的死亡率较普通人群差别并不显著晕厥的病因分类神经介导反射性体位性心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管性晕厥本身诊断困难！病人的症状是不是晕厥？容易误诊为晕厥的疾病各种导致意识丧失或意识障碍的疾病代谢紊乱，包括低血糖，缺氧，急性呼吸性碱中毒（高通气综合征）癫痫脑震荡中毒：毒品过量，醉酒脑椎基底动脉系统一过性缺血发作(TIA)无意识丧失的类晕厥发作（假性意识丧失）发作性睡病跌倒

3、发作（突然双膝跪地）精神源性“晕厥”（精神障碍的躯体化症状，癔症）第一部分：神经介导反射性晕厥神经介导反射性晕厥的其它命名血管迷走反应（vasovagalreaction）神经心源性晕厥（neurocardiogenicsyncope）反射性晕厥（reflexsyncope）神经介导反射性晕厥的分类1血管迷走性（普通性晕厥，单纯性晕厥）颈动脉窦过敏舌咽及三叉神经痛情境性出血咳嗽，喷嚏胃肠道刺激（吞咽，排便，腹痛）排尿（或排尿后）运动后其它（如吹铜管乐器，举重，餐后）神经介导反射性晕厥的分类2中枢性：如强烈情绪刺激所致的晕厥体位

4、性：直立体位相关的晕厥情境性：感觉神经或内脏传入神经特定刺激所致如何诊断血管迷走性晕厥？病史和体格检查病史和体格检查是诊断VVS的关键步发作诱因，晕厥前症状以及伴随体征心血管病家族史以及猝死家族史详尽的心脏查体哪些临床特点提示血管迷走性晕厥？年轻人，多见于10~50岁常无器质性心脏病长期多年的病史，反复发作有明显诱因，有先兆症状不愉快的感观刺激之后（视觉、听觉、嗅觉或痛觉）长时间站立或闷热拥挤的环境中发生伴随恶心、呕吐血管迷走性晕厥的辅助诊断手段直立倾斜试验唯一经过很多研究证实可以用于诊断VVS的试验方法当直立位姿势持续的时间

5、足够长时，晕厥时的病理生理变化可以见于很多“正常人”角度为60到80度不用药物激发时其特异性约为90%。结合药物时特异性在80％到90%水平。直立倾斜试验方案平板倾斜之前仰卧位平躺至少5分钟，静脉通道建立后再平躺20分钟。（5分钟）倾斜角度在60～80度之间，多为70度。倾斜时间至少20分钟，至多45分钟。（25分钟）如果在被动诱发阶段结果阴性，可以在保持倾斜位的同时，使用异丙肾上腺素或硝酸甘油激发。药物激发阶段时间15～20分钟。（20分钟）①异丙肾上腺素，静脉输注，1～3ug/min，直至心率较基线增加25％；②硝酸甘油，

6、400ug，舌下喷。直立倾斜试验阳性结果的分型试验过程中病人出现晕厥视为试验结果阳性：心脏抑制型：心室率下降至低于40次/分持续时间超过10秒，伴或不伴有长达3秒的心脏停搏。伴有血压下降。血管抑制型：血压下降，心室率下降较基线不超过10％。混合型：心率下降，但心室率仍在40次/分以上，或者心室率低于40次/分时间不足10秒，可以伴有或不伴有长达3秒的心脏停搏。伴有血压下降。检查倾斜试验血压和心率倾斜试验(血管抑制）血压和心率倾斜试验（心脏抑制）倾斜试验阴性倾斜试验硝酸甘油颈动脉窦过敏性晕厥机制：颈动脉窦反射过敏临床特点发病年龄

7、较大，多>50岁无先兆症状多发生于立位，头部转动后颈动脉窦过敏性晕厥的诊断特征性的病史颈动脉窦按摩颈动脉窦位于下颌角下方颈动脉搏动处，颈动脉在此分叉为颈内动脉和颈外动脉。轻压颈动脉窦，压力持续在5秒至10秒之间。两侧按压时间间隔>15sec，避免双侧同时按压。颈动脉杂音禁忌按压。正常的颈动脉窦按摩反应表现为窦性心律减慢和/或房室传导时间延长。颈动脉窦过敏定义为出现大于3秒的窦性停搏或者收缩压下降超过50mmHg，同样可以进行与HUTT类似的分型。情境性晕厥定义：和特殊场景相关的神经反射性晕厥情境性晕厥病人1/3CSM阳性，1/

8、2TTT阳性。因此，有时情境性晕厥可以参照CSM或TTT结果进行治疗。血管迷走性晕厥的治疗高危人群定义：VVS病人晕厥发作突然，没有先兆，且反复发作属高危人群。高危人群尤指那些晕厥导致多次外伤，或者由于职业的特殊性晕厥一旦发作可能会对自身或公共安全造成威胁的病人。定义高危人群