刘芸芳--透析患者的高血压管理.pdf

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1、透析患者高血压的管理广西区人民医院肾内科刘芸芳2017年4月28日目录•ESRD与高血压•ESRD高血压的发病机制•透析患者高血压的治疗•透析患者降压药物的使用全球ESRD人群逐年增加–国外–在日本正在接受血液净化治疗的患者约30万–美国有超过100多万的ESRD患者–国内–中国尿毒症患者约200万，接受血液净化治疗的患者约40万1.USRDS2010AnnualDataReport透析患者合并高血压的比例高不同流行病学研究中中国透析患者的高血压患病率10095.2%86.3%90.1%85.2%）80

2、%60患者40率（200N=1382N=354N=460N=108林静,等.中华内科杂志2010;49(7):563-567.林静,等.中华肾脏病杂志2009;25(11):827-833.肾脏病与透析肾移植杂志2010;19(1):36-41.王磊,等.中国血液净化2009;8(2):84-87.高血压是影响患者预后的独立危险因素•高血压是维持性血透患者最常见的并发症之一•高血压与ESRD患者预后相关•高血压是左心室肥厚(LVH)的重要决定因素•高血压是充血性心力衰竭(CHF)的决定因素•高血压是冠状

3、动脉硬化性心脏病(CAD)的决定因素MoserM,HebertPR,JAMCollCardiol,1996,27:1KlagMJ,eta1．NEnglJMed,1996,334:13-18心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因中华肾脏病杂志2001;17(2):77-78.USRDS2005AnnualDataReportESRD与高血压目前透析现状透析患者新的治疗需求控制高血压全球透析患者逐年增加透析患者合并高血压比例高保护心脏心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因预防脑卒中目录•ESRD与高血压•ES

4、RD高血压的发病机制•透析患者高血压的治疗•透析患者降压药物的使用维持性血液透析患者的高血压机制细胞外液容量过多/容量超负荷肾素-血管紧张素系统激活交感神经功能亢进内皮素依赖性血管扩张受损尿毒症毒素（ADMA，同型半胱胺酸）继发性甲状旁腺机能亢进血管钙化和硬化重组人红细胞生成素（EPO抗贫血）盐的摄入/透析液Na+浓度KhoslaUM,JohnsonRJ.AMJKindeyDis2004,43:739水钠潴留和细胞外液容量增加•随GFR下降异常ECFV（细胞外液容量）更为显著•透析早期

5、血压正常者总体水为54.7±5.3%血压不正常者总体水为58.9±4.6%•经充分透析并保持理想干体重会使部分患者的高血压得到控制血液透析患者的RAAS系统的激活•高血压、蛋白尿和肾小球硬化的实验动物有肾上腺肥大和高醛固酮血症•透析患者肾素活性相对容量、细胞外液容量、可交换钠水平不成比例增加•GFR下降到70ml/min，血醛固酮增加3倍•双肾切除可使80%患者血压得到控制ESRD透析患者周围血管阻力增加•阻力血管厚度/管腔比例增加•非对称性二甲基精氨酸(ADMA)竞争性抑制NO合成•内源性洋地黄样物质

6、的释放：细胞内Na、Ca增加，血管收缩、管壁水肿，阻力增加目录•ESRD与高血压•ESRD高血压的发病机制•透析患者高血压的治疗•透析患者降压药物的使用合理控制血压，降低透析高血压患者死亡风险透析患者死亡率与其血压呈U型关系•通过大量试验观察透析高血压患者死亡率与其血压之间的关系。所得结果表明：透析高血压患者死亡率与其血压呈U型关系。•SBP<110或相SBP>180mmHg时，透析对高血压患者的死亡风险明死显增加亡风险透析前患者的收缩压(mmHg)LutherJMBloodpressuretarget

7、sinhemodialysispatients.KidnInt2008;73:667-668指南推荐透析患者目标血压值血液净化标准操作规程（2010版）血液透析充分性评价指标及其标准•患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压＜140/90mmHg，透后血压＜130/80mmHg中国高血压防治指南2010终末期肾病的降压治疗•对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140/90mmHg2005年NKF/KDOQI•建议透析前目标血压定为140/90mmHg，透析后

8、目标血压定为130/80mmHg1.中华人民共和国卫生部.血液净化标准操作规程(2010版)2.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.Lancet.2009;373:1009–153.2005NKF/KDOQI美国对26个高血压与死亡相关的观察研究进行分析，提出：透析前血压140～160mmHg/70～90mmHg透析后血压135～154mmHg/70～90mmHg具有最小的死亡危险度SeminDial.2007,