三甲评审院感部分.docx

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1、二十、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点4．20．1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4．20．1．1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【Ｃ】1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4．有上述组织的工作制度与职责。5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定

2、工作实施计划并落实。6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。4．20．1．1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。4．20．1．1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。2．无重大医院感染责任事件。4．20．1．2有相应的规章制度，将医院

3、感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【Ｃ】1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。126127【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。

4、4．20．2开展医院感染防控知识的培训与教育。4．20．2．1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【Ｃ】1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。2．有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3．相关人员掌握相关知识与技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。【Ａ】符合“Ｂ”，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。4．20．3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感

5、染风险。4．20．3．1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【Ｃ】1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。3．每年开展现患病率调查，调查方法规范。4．科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。5．医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2．主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、

6、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿【Ｃ】1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。128管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ

7、）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2．对重