剖腹探查手术知情同意书.doc

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1、**中医医院剖腹探查术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：73岁病案号：001303医生已告知我患有1、消化道穿孔；2、肠梗阻；3、弥漫性腹膜炎；，需要在全麻醉下进行剖腹探查手术。手术潜在风险和对策：一．我理解任何手术麻醉都存在风险。二．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。三．我理解此手术可能发生的风险：1、麻醉意外，危及生命；严重者导致死亡；2、患者可能不能耐受手术，术中术后可能死亡；3、病变累及重要血管，导致术中大出血，危及生命；4、术中根据探查情况决定手术方式，可能因肿

2、瘤或肠系膜动脉栓塞等情况致消化道穿孔无法修补而终止手术。术中探查若十二指肠穿孔，则术后十二指肠漏的发生率极高，并可能并发胰腺炎、胆管炎等。术中需行损伤脏器切除、修补（胃、十二指肠、小肠、结肠等）；或肠吻合，肠外置、造口术，或引流术（胰）等；5、术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、胃瘫等；6、术后可能出现大血管血栓形成和肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症；7、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；8、呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液；9、术后多脏器功能衰竭致死亡（包括DIC）；10、术后发生其

3、它并发症（出血、肠瘘、胆瘘、吻合口瘘、肠梗阻等），需二次手术；11、术后腹腔脓肿形成，需二次手术或转院治疗。12、术中不排除恶性肿瘤可能，需终止手术行姑息治疗；13、因病灶或患者健康原因，终止手术；14、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；15、水、电解质平衡紊乱；16、诱发原有疾病加重；17、其他目前无法预计的风险和并发症。四．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。五．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响

4、手术效果。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。l我理解我的手术需要多位医生共同进行完成。l我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授

5、权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期：年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医生签名：签名日期：年月日