护理病历书写内容与格式.ppt

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1、护理文书书写格式与内容横峰县人民医院护理部占艳2010年12月26日主要内容护理文书的概念护理文书记录的意义和重要性规范护理文件书写的依据、原则及要求护理文书的组成护理文书的概念护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。关于护理临时文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、血糖监测单等临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等护理文书书写的意义和重要性(一)意义1、法律依据2、考

2、核3、评估4、研究5、教学（二）重要性1、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。3、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。规范护理文件书写的依据、原则及要求(一)依据1、《医疗事故处理条例》：第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影

3、像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生部门规定的其它病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录。护理记录为客观记录。病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写的指南。3、《江西省病历书写规范（试行）》(二)原则1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必

4、须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。（三）   要求1.护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确

5、，书写者签全名。4.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5．实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护理记录单）、护理评估单、血糖监测单。护理文书的组成体温单医嘱单护理记录单（含病重病危护理）护理评估单手术清点记录血

6、糖监测单血液透析治疗记录单推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档（一） 体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数

7、字表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院