DB22∕T 2745-2017 朝医病历书写基本规范.pdf

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1、ICS11.020C05备案号:58216-2018DB22吉林省地方标准本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T2745—2017朝医病历书写基本规范Thebasicspecificationoftraditionalkoreanmedicinemedicalrecords本标准仅供内部使用不得翻印2017-12-04发布2018-01-30实施吉林省质量技术监督局发布本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T2745—2017本标准仅供内部使用不得翻印前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则

2、起草。本标准由吉林省中医药管理局提出并归口。本标准起草单位：延边中医医院延吉市中医医院、延边朝医医院、延边大学附属医院。本标准主要起草人：徐玉刚、王晓欧、韩国栋、崔美玉、金贤国、崔雪玉、朱哲、金丹、李向、崔东麟、金香淑。本标准仅供内部使用不得翻印I本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印DB22/T2745—2017本标准仅供内部使用不得翻印朝医病历书写基本规范1范围本标准规定了朝医病历书写的基本要求、门（急）诊病历、住院病历、病历打印和其他要求。本标准适用于朝医医师在临床诊疗时，按照规定的格式和书写要求记录患

3、者的病情。2术语与定义下列术语和定义适用于本文件。2.1病历medicalrecords医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.2朝医病历traditionalkoreanmedicineofmedicalrecords朝医人员在医疗活动过程中，在朝医辨象病证理论的指导下，形成的文字、符号、图表、影像、切本标准仅供内部使用不得翻印片等资料的总和。2.3四象人fourxiangperson根据人体阴阳的多少，将人分为四种类型，太阳人、少阳人、太阴人、少阴人。见

4、附录A。3基本要求3.1内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范、突出朝医理论。3.2笔墨3.2.1应使用蓝黑墨水、碳素墨水。3.2.2需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的中性笔。3.2.3计算机打印的病历应符合病历保存的要求。3.3语种病历书写应使用中文，朝文和其他相关文字。3.4用语3.4.1病历书写应规范使用医学术语及朝医术语。3.4.2文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。1DB22/T2745—20173.5修改3.5.1病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时

5、间，修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。本标准仅供内部使用不得翻印3.5.2上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。3.6签名3.6.1病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。3.6.2实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.6.3进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。3.7日期和时间病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3.8诊断3.8.1病历书写中涉及的诊断，包括朝医诊断和西

6、医诊断。3.8.2朝医诊断包括疾病诊断、辨象诊断和证候诊断。3.8.3朝医治疗应遵循辨象辨证论治的原则。3.9同意书本标准仅供内部使用不得翻印需要取得患者书面同意，方可进行的医疗活动，除以下情况外应由患者本人签署知情同意书：a)患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字。b)患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字。c)为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。d)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并

7、及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。4门（急）诊病历4.1内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。4.2首页4.2.1门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、联系方式、药物过敏史等项目。4.2.2门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。4.3病历记录2DB22/T2745—2017分为初诊病历记录和复诊病历

8、记录。门诊病历格式参见附录B。4.3.1初诊病历记录本标准仅供内部使用不得翻印应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，家族史和易感证，朝医四诊及辨象，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。朝医辨象要点参见附录A。4.3.2复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、朝医四诊及辨