脓毒性休克的液体复苏治疗.ppt

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1、脓毒性休克的液体复苏治疗中日友好医院RICU李丽娟呼吸危重症及机械通气教程第25讲病例分析重症肺炎---脓毒性休克（HR130次/分，BP70/40mmHg)治疗首选：1、生理盐水扩容2、琥珀酰明胶扩容3、去甲肾上腺素泵入治疗液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的重要性3、液体复苏的历史3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南血流动力学特点病理生理1、严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动力学特点：低血容量性、心源性和分布性休克2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导致回心血量减少液体复苏的重要地位脓毒性休克液体复苏Thei

2、ntegrityorleakinessofthislayerisimportanttofluidresuscitation,particularlyunderinflammatoryconditions,suchassepsis.液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的历史3、液体复苏的重要性3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南液体复苏概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏。（FluidResuscitation）。目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流

3、灌注，最终改善组织缺氧。失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。液体复苏的历史(一)晶体液：1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。2.1885年左右，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。3.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出血等急危重症患者。著名外科学家Lane1891年在他的论文中说道：“NOpersonshoulddieofhaemorrhage”[ˌhemərɪdʒ]4.20

4、世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（morephysiologicalsaltsolution）即林格液。液体复苏的历史(二）胶体液1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。1946年：右旋醣酐。20世纪60~70年代：羟乙基淀粉。上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的历史3、液体复苏的重要性3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南早期(6h内)复苏病

5、原学诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)的预防应激性溃疡预防SSC20082012液体复苏的重要地位脓毒性休克液体复苏的重要性早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率（由46.5%降至30.5%）液体复苏的重要性液体复苏的重要地位脓毒性休克严重感染和感染性休克早期集束化治疗（sepsisbundle

6、）集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起,形成重点而集中化的治疗方案。感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。“黄金6h”在急诊科完成血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本在1h内开始广谱的抗生素治疗早期目标导向性治疗（核心）(earlygoal-directedtherapy,EGDT)液体复苏升压药物红细胞输注正性肌力药物积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者限制平台压<30cmH2O有条件的医院可以使用活化蛋白Csepsisbundle6h集束化

7、复苏24h集束化管理液体复苏的重要地位脓毒性休克早期(6h内)复苏全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验（20-40ml/kg)后持续低血压或血乳酸浓度持续升高≥4mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后才进行。(1C)“金时银天（goldenhourandsilverday)”，“黄金6h，白银24h”复苏目标，6h内达到：(1C)中心静脉压：CVP8～12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍患者CVP目标为12～15mmHg；平均动脉压：MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心静脉氧饱

8、和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP已达8～12mmHg,MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%或65%,推荐输注浓缩红细胞使