员工理赔常见问答.doc

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1、员工理赔常见问答 为更好地保障员工在遭受意外伤害或患病时的经济利益,公司为您投保了人身意外伤害保险和医疗保险,为使您清楚地了解您享有的保险福利和索赔的顺利进行，请您仔细阅读以下在理赔中经常遇到的问题，其它未尽事宜具体请详见《易才中国籍员工团体综合医疗保障理赔须知》1.我都享有什么福利保险保障呢?公司为您提供了全面的保障，涵盖了意外保障、医疗保障等多项内容，具体方案细则请咨询您单位的人事部门。 2.我都能在那些医院就医呢？就诊应选择保险公司指定医院。如果您在北京地区缴纳社保，您可以在基本医疗保险手册上所列指定医院就诊，类定点医院及北京基本

2、医疗保险定点医院范围内的中医和专科医A院。如果您在非北京地区缴纳社保，应选择社保指定二级以上医院就诊。 但不包含外宾区、特诊病区（包括门诊绿色通道）、特诊病房、特殊病区、温馨病房、特殊治疗中心、外宾病区和高干病房、同一地址内的合资、盈利性医疗单位、没有隶属关系的医疗机构及指定（地址）医院清单内的医院所属的非指定地址的门诊部。 3.就医的时候要注意些什么呢？您在就医时应该尽量选择社保报销范围内的用药和诊疗项目，社保报销范围外的自费部分不能获得保险公司理赔。另外，您需要把就诊过程中的所有病历、检查报告、清单、发票等单据保存好，以便事后报销。

3、就诊时务必同时携带医疗蓝本和医保卡。 2010年社保缴纳地在北京的持社保卡员工必须带社保卡、医保手册、病历手册到选定的定点医院就医，如果您不使用社保卡，就医的费用将不能报销。 4.哪些药品费用、诊疗项目和服务设施费用可以报销?只有在当地医保目录范围内的药品、诊疗、服务设施费用才可以报销，目录外的保险公司不予报销。 药品目录中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”，甲类药品与乙类药品在报销比例上有差别。常见基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有：（一）服务项目类，如挂号费、病历工本费等；（二）非疾病治疗项目类，如各种美容、矫形手术、医

4、疗咨询、医疗鉴定、预防、保健性的诊疗项目、减肥等；（三）诊疗设备及医用材料类，如眼镜、义齿、眼科准分子激光治疗仪等；（四）治疗项目类，如气功疗法、音乐疗法等；部分赔付的项目有：血液透析等。 5.我的子女在就诊医院和药品上有何规定？在您单位为您选择了子女医疗保险的情况下，如果子女参加当地社会保险，按照当地社3/3会保险相关规定执行。如果没有参加当地社会保险，与您保持一致。当地医疗保险部门出台的儿童药品用药增补目录范围内药物可以报销。 6.我在医院直接配药、取药或在药店购买的药品能够报销吗？在药店买药，包括持医院外购处方在药店购药的费用是不

5、能报销的。保险公司也不赔付直接在医院配药、取药的相关医疗费用。  7.我到外地出差或需要紧急治疗发生医疗费用是否可以报销？员工在出差期间，意外事故或其它疾病需治疗者，应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立医院就诊。 因急症或抢救情况需紧急治疗时，可在就近医院治疗，但须在48小时内转诊至定点医院。需住院的，应在3日内通知到本公司及保险公司，并在7日内转到指定的医院住院。如因特殊情况不能转院的，必须通知到本公司及保险公司并获同意。否则，保险公司不承担给付保险金责任。  8.我看完病如何报销呢？具体流程如下图： 单据有问题：在报销后易才服务

6、专员会通知客户人事，将提交单据不合格的员工情况书面给客户人事，由客户人事通知员工补齐资料，待补齐单据后再进行理赔。整理、登记在规定的时间内提交客户人事负责人客户人事负责人每月在约定的时间提交资料易才服务团队易才服务团队中国人寿理赔专员中国人寿理赔专员填写医疗理赔单据员工员工每月将理赔清单及时以电子邮件的形式发送，并保持经常的沟通，随时解决项目运行中发生的问题。单据齐全，10-15个工作日内将理赔款划入员工的帐号内；并以电子邮件形式将理赔清单发给客户人事负责人,由客户人事负责转发给当事人。  9.我在北京地区缴纳社保，如果遇到变更医院的情

7、况怎么办?    若医保手册上的定点医院有变更的请将变更后的定点医院资料进行复印，在申请医疗报销时一起提交给保险公司。 3/310.我应该如何整理收据，填写《医疗报销申请单》的收据信息栏？请您按“就诊日期”汇总同一日的医疗单据，计算当日的费用金额，填写在《易才公司员工医疗报销申请单》的报销金额一栏中。请您务必详细填写银行账号、开户行信息、户名等内容。如递交报销材料时，同时有您本人和子女的药费，请分开填写两张申请单。  11.我应该在什么时间提交报销单据？1）2010年发生的门诊、住院费用必须在2011年3月31日前提交索赔申请，逾期不予

8、理赔，超社保起付线的门急诊、住院费用必须经社保报销后方可申请补充医疗赔付，同时烦请在将单据申报社保时，要注意留存收据复印件。申报补医疗报销时，需将与分割单金额相对应的收据复印件一起提交。 2）离职员工需在离