家庭医生式服务协议书(印).doc

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1、沙湾区基层医疗卫生机构家庭医生式服务协议书甲方：社区卫生服务中心（站）、卫生院乙方（家庭成员代表）：家庭电话：详细住址：家庭健康档案号：甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生。团队成员：手机：固定电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议,接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在乙方自愿的基础上，向乙方及其家庭成员提供基本医疗和基本公共卫生服务等以下个性化服务：乙成成成成成成服务项目：（写序号）服务项目：（写序号）服务项目：（写序号）服务项目：（写序号）服务项目：（写序号）服务项目：（写序号）服务项目：（写序号）可为签约居民提供以下服务项目：1・建立电子健

2、康档案。根据居民个人健康信息，对其进行健康状况评估，使居民及时了解健康状况并自我干预。2•健康教育和健康咨询。为居民提供健教材料，定期集中举办健康教育讲座，普及健康知识，开展健康咨询。3.0-6岁儿童健康管理。为0-6岁儿童提供免疫接种、健康管理、咨询指导等服务。4.孕产妇保健管理。对孕妇提供孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视和42天健康检查；为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。5•老年人健康管理。对65岁以上老年人提供每年一次的健康体检及健康咨询和指导服务。6•慢性病管理。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行行为干预、监测和健康评估，提供定

3、期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务。7•精神病管理。对居家重性精神疾病患者提供随访等服务。&传染病管理。对传染病患者进行行为干预、监测，提供用药指导等服务；对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。9.双向转诊。为居民提供二级医院转诊服务。10.开展适宜基本医疗卫生服务。11...12...二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、以上项目属于基本公共卫生服务项目的，不收取服务费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目以及属于基本医疗方面的，则按照有关文件标准执行

4、。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为—年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。若签约后未在辖区内居住半年以上者，视为自动解约。甲方（盖章）:年月曰乙方：年月曰解约时间：解约原因：甲方确认：乙方确认：