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1、1[提示]患者,男，32岁,建筑工人。主诉 外伤1天后出现呼吸困难。现病史 1天前于工作中从10米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。当时由120急救车送来医院。当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容，四肢凉,脉搏130次/分,血压60/30mmHg，腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。术中经过顺利,术后血压逐渐回升。次日清晨,患者出现呼吸困难,进行性加重。体格检查 口唇颜面发绀,呼吸频率45次/
2、分,双肺闻及广泛湿性啰音。辅助检查 血气分析pH7.35，PaO241mmHg,PaCO228mmHg，HCO3-27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部X线片（见图5）,显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。 问题1 该患外伤后合并何种并发症?根据是什么? 问题2 在确诊ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿? 问题3 对于ARDS治疗应采取哪些措施?其中关键措施是哪一项? 问题4 ARDS行机械通气的指征上什么? （李振华）问题1 解说 诊断:失血性休克合并急性呼吸
3、窘迫综合征（ARDS）。 依据：外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数<200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。 问题2 解说 除根据病史和临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压(PCWP),如PCWP≤18mmHg基本可排除心源性因素。 问题3 解说 ①积极治疗原发病,控制肺部感染；②严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡；③肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解
4、支气管痉挛； ④纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。 治疗ARDS关键措施是机械通气。由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。机械通气能纠正缺氧,特别是使用压力支持和呼气末正压(PEEP)通气。 问题4 解说 ①如吸氧浓度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2) 小于90%，则为行机械通气的绝对指征；②若肺内大量分流,提高吸氧流量（FiO2）后,PaO2升高不明显或PaO2尚属正常，但呼吸功明显增加,则为机械
5、通气相对指征。 对于ARDS有效的通气模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张,因而能纠正通气/灌注(V/Q)比例失调,增加功能残气量和肺顺应性。由于肺容积增大,使肺水重新分布,减少了氧弥散距离,使氧易于通过呼吸膜弥散。常用PEEP的压力为5～10cmH2O。 案例短评 通过本例的诊断依据,提出ARDS诊断标准,在普遍叙述ARDS治疗原则的基础上,强调机械通气是治疗本病的关键措施，提出机械通气的指征和通气方式选择。
6、 （李振华）2[提示]1．咳嗽、气喘、浮肿、神志不清张××，男性，71岁，农民。主诉 因咳嗽、喘息30余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身浮肿，神志不清。现病史 患者有慢性咳嗽，咳痰病史30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近十年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短，双下肢浮肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、烦燥谵妄，夜间不能睡觉，家
7、属给其2片安定片，服后即入睡不醒。既往史 吸烟40年，40支/日。无其他慢性病史。 问题1 根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病？病情加重原因是什么？ 问题2 从上述病史及症状，估计患者可能出现哪些并发症？在体检时应侧重哪几方面的检查？ 体格检查 神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，律齐，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，皮肤潮红，湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿，充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小,剑突下可见明显心脏收
8、缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。 问题3 通过上述病史及体格检查，为确定某些诊断或排除某些诊断，应做哪些实验室辅助检查？ 问题4 根据上述病史，体格检查
