麻醉科规范化培训案例分析题

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1、患儿，男，10月，因“右侧腹股沟可回复行包块4月，嵌顿3小时”入院。现病史：4月前患儿出现右侧腹股沟包块。平时包块可自行回复。1天前患儿咳嗽后再次出现腹股沟包块，但是包块无法自行回复。小孩哭闹不止，送入院。诊断为“右侧腹股沟斜疝伴嵌顿”。入院后，经医生手法复位。近一周患儿有咳嗽，流涕等上感症状，不伴发热。查体：T：37℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：88/50mmHg，体重10kg。内科查体未见异常。专科查体：右侧腹股沟包块5*5cm,质软，局部皮温未见升高。腹部查体服软，无压痛，反跳痛。辅查：实验室检查未见特殊。拟全麻下行腹腔镜下右侧腹股沟疝气修补术。麻醉经过：麻醉诱导

2、0.5mg，芬太尼20ug，顺式阿曲库胺1mg，异丙酚25mg诱导气管插管，插入3.5#气管道管，深度11cm。术中2.5%七氟醚维持麻醉。术中患儿生命体征平稳。术毕患儿自主呼吸恢复，当潮气量达到60ml，呼吸频率22次/分，EtCO2降低到45mmHg，拔出气管道管后给予吸氧。2分钟后，患儿出现SPO2下降到90%，并且继续下降。诊断与鉴别诊断这时你还需要观察那些体征？1．患儿的口唇颜色，明确患儿是否真正存在缺氧（5分）2．患儿的呼吸状态：有无呼吸，有无反常呼吸，是否存在三凹征，是否存在喉鸣（5分）可能发生的了什么情况？1．患儿因为指脉搏氧饱和度下降伴有轻度口唇紫绀，提示患儿发生了

3、低氧血症；（5分）2．患儿存在反常呼吸，三凹征，提示患儿存在着上呼吸道梗阻(舌后坠、喉痉挛)。（5分）如何鉴别诊断？1．舌后坠：通过肩下垫枕，头后仰，提下颌，开放气道以后，气道梗阻缓解，手控通气正常，可迅速改善低氧血症（5分）2．喉痉挛：通过肩下垫枕，头后仰，提下颌等开放气道的措施后，气道梗阻不缓解，手控通气阻力高或者手控通气无效（5分）治疗1．气道控制：祛除刺激物，头后仰，提下颌，开放气道，连续面罩持续适度正压通气（CPAP）给氧（10分）2．药物：1）丙泊酚可抑制喉反射，0.5-1mg/kg体重；（5分）2）肌松药最常用的司可林0.5-1mg/kg体重静脉给予。（10分）如果存在

4、司可林禁忌（烧伤，高钾血症，多发骨折，假性胆碱酯酶增高症），可给予罗库溴铵0.9-1.2mg/kg体重静脉，之后可用sugammadex拮抗。（5分）如何预防？1、术前准备：上感症状严重的患儿需要在上感症状缓解后2-3周手术（5分）2、麻醉计划：1）气道管理：上呼吸道感染的患儿采用喉罩麻醉较气管插管呼吸道不良事件发生率低；（5分）2）上呼吸到感染的患儿采用丙泊酚静脉麻醉诱导和维持较七氟醚麻醉喉痉挛的发生率低；（5分）3）对于上呼吸道感染的患儿采用清醒状态下拔管，喉痉挛的发生率降低。严禁浅麻醉拔管。（5分）相关知问题1：围术期喉痉挛的高危因素（10分）识问答1、年龄：低龄是喉痉挛最重要

5、的风险因素；2、上呼吸道感染：上呼吸道感染的患儿喉痉挛的发生率增高2-5倍；3、吸烟暴露；4、手术操作：咽喉部操作喉痉挛的发生率最高；5、麻醉相关因素：浅麻醉期间对咽喉部的操作：口腔分泌物吸引，放入口咽通气道，喉镜检查等（每项各2分）问题2：喉痉挛的分类（10分）1、部分行喉痉挛：三凹征，胸壁反常呼吸运动，吸气性哮鸣音可闻及；（5分）2、完全性喉痉挛：无呼吸运动，无呼吸音，吸气性哮鸣音不能闻及，手控通气无效。可导致SpO2迅速下降，发绀及心动过缓（5分）或者1轻度喉痉挛，采用面罩加压通气可缓解、2中度喉痉挛采用丙泊酚+面罩加压通气可缓解、3重度喉痉挛给予丙泊酚+司可林+气管插管处理