[精品]术中胆道造影的临床应用和评价

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1、术中胆道造影的临床应用和评价术中胆道造影的临床应用和评价中图分类号：R814.43文献标识码：A文章编号:1672-3783(2008)-1-0068-02❷【摘要】目的评价术屮胆.道造影在胆囊切除术屮的临床价值。方法1996年4月-2006年10月共行胆囊切除术1380例，其中LC1040例，0C340例。行术中胆道造影456例。其中胆囊管造影344例,管造影93例，胆总管穿刺造影19例。结果假阳性6例，假阴性4例。准确率97.15%。结论术中胆道造影在降低胆道残石率，避免胆总管阴性探查，指导制定合理的术式，以及避免胆管损伤等方面具有较大临床价值。❷【关键词】术中胆道造影胆囊管胆总管

2、胆囊切除术中胆道造影(I0C)是常规应用还是选择性应用的争议,从开腹胆囊切除(0C)时代一直延续到腹腔镜胆囊切除(LC)时代。在LC开展的早期，胆管损伤的发生率较高，市于I0C被认为不仅可以预防结石残留而且可以防止胆管损伤，常规I0C得到了大力提倡。对于选择性I0C能否有效地防止结石残留及I0C对医源性胆管损伤有无预防价值的认识是决定采取常规I0C或选择性I0C的关键。我院自1996年4月-2006年10月共行胆囊切除术1380例，行术中胆道造影456例，获得了满意的效果。现报告如下:❷1临床资料❷1.1一般资料1996年4月-2006年10月共行胆囊切除术1380例，男658例，女7

3、22例，年龄16-82岁。术前诊断服囊结石1196例，胆总管结石106例，胆源性胰腺炎78例。其中LC1040例，0C340例。行术中胆道造影456例。其中胆囊管造影344例，“T”管造影93例，胆总管穿刺造影19例。❷1.2IOC方法❷1.2.1经胆囊管造影①解剖出胆囊管，确认管内无细小残留结石再插管造影。②有结石嵌顿者，在结扎处剪一鱼口状切口，用分离钳挤捏胆囊管，将结石挤出，如有困难可扩大该剪开口或将胆囊管纵向剪开1〜2mm。经胆囊管剪开口插入特制的造影针。取平卧位，注入38%的泛影葡胺40ml,同吋摄片一张。如发现结石则切除胆囊后继续行胆总管切开探查、纤维胆道镜取石和T管引流。❷

4、1.2.2术中管造影术中胆总管探查并置管，行“T”管术中造影检查有无结石残留。如用胆道镜探查取石可不用术中管造影。❷1.2.3经胆总管穿刺造影①胆囊管内有较大结石嵌顿致使胆囊管极短者。②胆囊萎缩或胆囊三角结构不清者。可行胆总管穿刺造影可减少胆道损伤。❷2结果❷术中胆道造影456例。其中胆囊管造影344例，具有相对胆总管探查指征者89例，阳性发现34例，其中胆总管结石27例，肝内结石7例，假阳性2例。假阴性2例。另255例无胆总管探查指征，行常规经胆囊管胆道造影，阳性发现5例。管造影93例，阳性发现4例，假阳性3例，假阴性2例。胆总管穿刺造影19例，阳性发现3例。术中造影组无一例胆管损伤

5、。未行术中造影组有2例胆管损伤。3讨论❷3.1I0C应用的争议胆囊切除加胆总管探查引流的死亡率为1.5%,明显高于单纯胆囊切除术(0.25%),特别是老年病人L1LIOC应用于临床Z前，胆囊切除术中胆总管的探查只能基于临床指证。1932年Mirrizi首先描述了IOC后，IOC的广泛应用使0C术中的胆总管探查率由原来的65%降至25%；而阳性探查率则由原来的25%升至60%［2-3］oIOC是应该常规应用还是选择性应用，从那时起便是个有争议的问题。支持常规I0C者认为常规I0C可以更有效地避免胆总管结石残留；而反对常规I0C支持选择性I0C者认为I0C的常规应用不仅会增加手术吋间、创伤

6、和费用，而且，由于I0C假阳性的存在，势必会增加胆总管探查率，以致使术后并发症及病死率亦随Z增加。LC时代，这一争议更趋激烈。由于在LC开展的早期，肝外胆管的损伤率较高，而I0C被认为可以预防和发现胆管损伤，因此，常规I0C得到了提倡。然而，即便在LC开展较早和较普遍的欧美地区，常规I0C也并未得到广泛采纳。据资料统计，在英国只有14%的外科医生选择常规I0C,32%使用选择性I0C,另外52%的外科医生使用其它方法以达到同样的目的［4］。在美国，只有不足50%的医疗中心在LC术中使用常规I0C［5］。国内一组LC术中施行常规I0C的报道认为，常规I0C不仅有助于发现和排除胆总管结石，

7、还可有效地防止胆管损伤［6］。Stark指出，通过造影，至少有2/3的患者可避免胆总管探查［7］。本组根据筛选标准对1380例胆囊切除术中的456例施行了I0C,选择率为33.0%,效果尚属满意，阳性发现46例，无一例胆管损伤。因此认为，选择性I0C同样可以有效地防止胆总管结石残留。❷3.2I0C与胆总管残余结石Kozoll［8］报道，在非胆结石病变死广者的尸解中无临床症状胆总管结石的发生率为4%,可见并非所有的胆总管结石均引起临床症状。实际上