房颤患者抗凝治疗的个体化策略

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1、房颤患者抗凝治疗的个体化策略房颤患者抗凝治疗的个体化策略抗凝治疗能够给房颤、高血压、糖尿病、心绞痛、急性冠脉综合征、心脏瓣膜置换术后患者，特别是具有卒中高危因索的患者带来益处,并且抗凝治疗的绝对益处远超过出血等绝对危险因素。对于血管阻塞风险高危者，多项临床试验显示并发症的发生有中度风险，但血管阻塞风险低危患者，此预防性治疗策略的效益/风险比尚不确定。并且目前国际上尚无统一的病例选择标准及用药原则,所以各大指南特别强调治疗个体化。哪些患者应该接受抗凝治疗一般来说，对于〈60岁没有卒中、高血压病、糖尿病、冠心病、一过性脑缺血(TIA)或充血性心力衰竭病史者不需抗凝治疗

2、。年龄在60〜75岁，有房颤、高血压病、糖尿病、冠心病、TIA、卒中、急性冠脉综合征、心脏瓣膜置换术等危险因素者，应该接受相应抗凝治疗措施。对＞75岁的患者，具备上述危险因素者应该采取积极的抗凝治疗措施，但是否给予华法林现存争议,但给予阿司匹林的意见是一致的。阵发性房颤发病率较高,约占房颤患者总数的40%,大约有25%的阵发性患者发展为持续性房颤，研究资料显示,阵发性房颤患者同样应该采取积极的抗凝治疗措施。有心梗病史的患者,抗血小板治疗2年可绝对减少再梗死类血管事件3.6%,减少卒中和TIA3.6%;抗血小板治疗1个月减少急性缺血性卒中0.9%。慢性稳定性心绞痛患

3、者中，阿司匹林75mg/日明显减少34%的心梗、猝死在内的主耍终点事件发生率。哪些患者不宜接受抗凝治疗对于接受抗凝治疗的患者需首先明确其是否有抗凝禁忌证，下列患者就属于不宜接受抗凝治疗者，如痴呆、慢性肾功能衰竭、贫血、基础凝血酶原吋间测定较对照延长、治疗后收缩压〉160mmIlg和(或)舒张压＞100mmHg＞严重慢性酒精依赖且转氨酶高于止常上限值3倍、便潜血阳性的隐匿性出血、颅内出血病史、6个月内有胃肠道及泌尿生殖系统出血、已往华法林治疗中有严重出血、头部外伤后和长期用非箔体类抗炎药物者。抗凝药物的选择抗凝先锋一一肝素与低分子肝素肝素可能更多地用于重要血栓性疾病

4、的急性期治疗，是在非常紧急状态下用于血栓的预防。它的优势是疗效比较确切，起效比较迅速。劣势是需要检测,需要用APTT定期去监测。这种定期监测的要求可能会给临床带来一些不方便。这种使用上的不方便就可能导致临床上出血并发症的增加。第二类低分子肝素,尽管从药品口身说明上讲它是不用监测的，但是其实从理论上讲所有的肝素都需要监测，并但这个监测不太容易。低分子肝素的优势是使用比较方便，出血并发症比普通肝素少。安全常用一一华法林华法林是房颤、心脏换瓣手术等抗凝治疗中最为常用的药物,属于一种口服维生素K拮抗剂。目前一般应用国际正常比(INR)作为华法林的剂量标准。近年多项大规模临

5、床研究的华法林剂量均呈下降趋势。目前推荐2.0-3.0INR这样一个较低给药剂量的参考指标，同样可以起到抗凝疗效，并可使出血危险性大大降低。有研究证实，有卒中高危因素的老年房颤患者放佳抗凝强度应为2.0-3.9INR,强度〈2.0INR的抗凝治疗起不到预防作用。另有试验证实，服用华法林剂量〈2.0INR的非瓣膜因素房颤患者卒中，血栓发生率显著增高。亦有其他学者认为，＞75岁患者的抗凝强度为1.5〜2.5INR亦可起到预防血栓形成作用，所以华法林的应用剂量尚不统-o尽管如此,2.0-3.0INR依然是临床应用华法林定期监测中广泛采用的参考指标。防治兼备一一阿司匹林阿

6、司匹林的预防作用与剂量密切相关，推荐使用100mg/Uo一般认为华法林的抗凝治疗作用较阿司匹林理想，但阿司匹林较安全，服用方便，价格低廉，对于＞75岁、不适宜接受华法林治疗的患者，可考虑接受阿司匹林。支架搭档一一氯毗格雷氯毗格雷是药物涂层血管支架植入术后必须服用的心血管用药Z-o它是一种血小板聚集抑制剂，通过不可逆地修饰血小板二磷酸腺甘（ADP）受体起作用，引起糖蛋口GPIIb/IIIa复合物的活化;阻断活化血小板的扩增，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集，因此可全面抑制血小板聚集。其适用于血管支架植入术后、有过近期发作的中风、心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者，该药可

7、减少动脉粥样硬化性事件的发牛（如心肌梗死、卒中和血管性死亡）o氯毗格雷推荐剂量为75mg/H,与食物同服不受影响。对于老年患者和肾病患者不需调整剂量。氯毗格雷延长出血时间，对于有伤口（特别是在胃肠道和眼内）易出血的病人应慎用。病人应知服用波立维止血时间可能比往常长，同时病人应向医生报告异常出血情况，手术前和服用其他新药前病人应告知医生他们在服用氯毗格雷。希望z星一一利伐沙班利伐沙班是全球第一个口服Xd因子直接抑制剂。在凝血级联反应中，无论是内源性还是外源性途径，Xa因子均在凝血反应中发挥关键作用o利伐沙班通过高度选择性直接抑制Xa因了可终止凝血酶爆发式生成。口服给

8、药的利伐沙