17年督导检查细则

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1、2017年临床检验督导检查细则检查方法及评分原则有/无检查情况1.是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。检查报告。2.是否有危急值报告制度与报告流程。3.是否有完整的危急值报告登记资料。4•报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称是否符合相关规定；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、样本接收时间、结果报告时间；是否有双签字。5.是否有试剂与校准品管理的相关制度。检查文件。6•是否专人管理，有明确的岗位职责。检查文件。7.是否

2、有使用登记制度和记录。检查文件和记录，查试剂及校准品有无过期，已经开瓶的是否有开瓶日期及失效日期。8.实验室是否通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。检查文件和记录。9•定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。检查文件和记录。10.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。检查文件和记录。受检单位:检查日期:11.有质量与安全管理工作计划并组织实施，有相关记录。检查文件和记录。12.建立质量体系文

3、件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。检查文件和记录。13.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。现场检查两个临床科室护理站。14.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。检查文件和记录（标本接收记录，并保留2年）。15.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。16.对临床相关人员进行定期培训。检查记录、签到、相片、题目、内容。17.室内质控是否覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。现场检查。18.制定实验室

4、室内质控规则。检查文件和记录19.室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。现场检查（查各项目的室内质控品效期，数量）。20.检查室内质控品是否满足实验室需要。21.实验室开展检验项目数量/实验室参加室间质评项目数量比例。现场检查，检查文件。22.对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。现场检查，检查文件。23.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准，有定期校准、维修维护记录。现场检查校准和维修维护记录（生化仪一年一次，校准报告是否有原始数据，包括检测系统、温控系统、加样

5、系统）。24•开展同一检验项目的不同仪器间要定期进行比对，并制定相应的比对程序。检查文件和记录。25.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。现场检查是否有Lis系统。26.提供自助检验报告单查询打印系统。现场检查。27•标本使用条形码管理。现场检查。28•实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。现场检查。检查专家:受检单位负责人签字: