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1、大黄附子汤加减治疗痹证探索关键词：经方；大黄附子汤；痹证；风湿病DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.032中图分类号：R249.7文献标识码：A文章编号:1005-5304（2015）05-0111-02大黄附子汤出自《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下乙宜大黄附子汤”,文中明确指出其针对病机为“寒”,即寒实证，大黄附子的作用是温下。胡氏⑴认为，凡偏侧痛用该方加减治疗均有效。受此启发，笔者近年来用此方加减治疗各类痹证引起的偏侧关节肿痛取得较好的疗效，特就一些典型案例及其病机方药作一
2、介绍，以抛砖引玉。1方药介绍1.1方药组成及用量大黄附子汤原方由大黄三两（约9g）,炮附子三枚（约15g）,细辛二两（约6g）组成，亦即附子、大黄、细辛用量比例关系是5：3:2,其中附子、细辛用量之和为21g。根据其寒热药剂量比例，温热药为主导，主治病证是寒结。再则，根据组方用药及治病需要，非用大黄则不能通下，但大黄又有寒凝之虞，故附子与细辛用量之和倍于大黄。全方取大黄通下而不助寒，用附子、细辛温阳而不燥化，诸方相互为用，以奏温阳通下之功。1.2适应证中医“痹证”属现代医学风湿病范畴，是人体正气不足或脏腑功能失调，风寒湿热燥等邪为患，痰浊瘀血留滞，引起经脉气血
3、不通不荣，出现以肢体关节疼痛、重着麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形、肢体痿废或累及脏腑为特征的一类疾病的总称。其病机多具有“实、结”特点。笔者借用大黄附子汤宣畅气机、化结除实作用，合用他方以相须相制，用于多种风湿病的偏侧疼痛。如夹气滞,可与小柴胡汤合用。夹郁热，病变以上肢关节为主，与升降散合用；以下肢关节为主者，合四妙散加减。夹瘀热，合四妙勇安汤加减。夹气虚，合黄罠五物汤加减。夹血虚，与当归散合用。2典型病例案例1：患者，女，48岁，2013年6月20日就诊。患者4年前被确诊为“系统性红斑狼疮、慢性乙型肝炎”，长期予强的松、轻氯座、拉米咲定及中药等抗风湿、抗
4、病毒治疗O1周前出现右手掌指关节肿痛，晨起轻僵滞，劳累时痛甚。查红细胞沉降率（ESR）、补体C3和C4、抗双链DNA抗体、乙肝病毒基因等基本稳定。故建议暂不增加强的松用量，先以中药治疗观察。诊见：右手二、三掌指关节肿痛，晨僵，伴胸闷心悸，目干，口苦，寐差，倦怠乏力，大便黏滞不畅、日一行，舌黯红，苔淡黄腻，脉细弦紧。辨为素体禀赋不足，复有浊邪内结，肝经郁热，横逆犯脾，兼感风寒湿邪，引动内浊之气，痹阻经脉，不通则痛。治以调和肝脾、化结通络。方以小柴胡合大黄附子汤加减：炮附片5g,细辛5g,酒大黄3g,干姜5g,柴胡12g,黄苓10g,法半夏10g,党参茯苓15g,
5、穿山龙30g,大枣10g,生姜10g,炙甘草3g。每日1剂，水煎服，并嘱适当休息。服药7剂后，患者关节肿痛有所改善，守方继服14剂，关节肿痛缓解。案例2：患者，男，56岁，2014年2月17日就诊。反复发作性膝、踝、手关节肿痛8年，伴持续性双膝肿痛6个月,血尿酸520〜650umol/L,X线片示“双膝多骨赘形成，关节间隙变窄”，ESR67mm/h,C-反应蛋白105mg/L,确诊“痛风性关节炎、膝骨关节炎”，曾予美洛昔康等，疗效不佳。刻下：右手二、三掌指关节、左踝关节红肿热痛，双膝肿胀酸痛，屈伸不利，口苦，纳呆，寐差，大便黏滞不畅、日一行,舌黯，苔黄腻，脉弦
6、紧。辨证：痰湿内蕴，郁而化热，浊邪痹结经络、筋骨，不通则痛。治以清热祛湿、化结解毒。方以大黄附子汤合四妙散加减：炮附片5g,细辛大黄5g,苍术10g,黄柏10g,川牛膝30g,慧及仁30g,木瓜15g,泽兰15g,土茯苓30g,¥?Z15g,甘草5g。每日1剂,水煎服。服药7剂后，患者右掌指关节、左踝关节红肿热痛明显减轻，膝痛略减，大便通畅、日一行。守方加减治疗3个月，患者发作性关节肿痛未发生，手踝关节肿痛缓解，双膝肿痛明显减轻，可下蹲但较困难，上、下台阶仍有不适。守方减土茯苓合金刚丸加减巩固治疗2个月，手踝关节肿痛消失，恢复日常工作和生活，天气变化时双膝有轻
7、酸痛。案例3：患者，男，51岁，2013年12月10日就诊。患者长期从事凿石、石磨职业，常有碎石嵌入手臂肌肤之中，未引以为意。近20年来反复右肘酸痛,天气变化时明显，自敷风湿膏可缓解。3年前，因发热、少尿，急进性肾功能损害曾于我院住院诊为“系统性血管炎、急性肾衰竭，高血压病3级，很高危”,经强的松、环磷酰胺、来氟米特及降压等治疗，病情缓解后逐渐减强的松至10mg/d＞来氟米特10mg/d,血肌BT340umol/L左右。2d前又出现右肘关节疼痛,不能屈伸，自敷膏药无效。诊见：右肘疼痛，不能屈伸，拒按，伴口苦，寐差，大便干结、两日一行，舌黯，苔黄略腻，脉弦略紧。
8、辨证：劳损体虚，复有浊邪内结，兼感风湿
