社会医疗保险机构对医方道德风险防范及控制

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1、社会医疗保险机构对医方道德风险防范及控制【摘要】如何防范和控制道德风险，是医疗保险制度改革需要解决的重要课题之一。文章分析了社会医疗保险中的道德风险成因，提出了医疗保险机构对医方道德风险的防范措施。【关键词】医疗保险机构防范道德风险一、社会医疗保险中的医方道德风险成因首先，信息不对称是医方道德风险产生的根源。由于医疗行业的高度专业性和技术性，医生拥有处方权和足够多的医疗信息，而患者搜集和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，患者往往处于劣势地位。这使得医生既有诱导需求的能力，又不必承担相应的责任，由此就产生了医疗供方道德风险。其次，疾病治疗的不确定性为医方道德风险提供

2、了条件。疾病治疗的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。由于疾病治疗的不确定性，在诊断界限不明确的情况下，为了增加治疗的确定性，减少医疗技术事故的风险，医生往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查。同时，疾病治疗的不确定性还决定了医疗服务的异质性，使得医疗服务的价格与质量难以比较，这也容易使医生产生短期行为，只看重现阶段利益，而忽视了其未来收益。再次，按服务项目付费的医疗保险费用支付方式客观上也促进了医疗供方道德风险的蔓延和扩大。我国目前大多数医疗保险统筹地区实行的是按服务项目付费的支付方式，这种事后报销的支付方式，使得医生有诱导需求和提供过度医疗服

3、务的倾向，以增加其收入。二、医疗保险机构对医方道德风险的防范与控制1、加强医疗保险机构能力和制度建设。适当增加工作经费，充实医疗专业人才，加强业务培训，提高发现道德风险行为的能力；及时总结工作经验，改进监管工作方式，提高工作效率；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的道德风险；建立、健全对定点医疗机构的各项管理制度，使监督检查活动有法可依、有章可循。制定科学、合理的结算办法。目前医疗保险机构采用的结算办法主要有按项目付费、按服务单元定额付费、按病种付费以及总额控制等。不论采取那一种方法，都应根据不同医院的具体情况进行科学的论证和界定，保证结算方式的科学性、合理性和可操作性,用科学的结算

4、方法来压缩道德风险的空间。与定点医疗机构的合作协议应尽可能全面、规范。双方协议约定不清、存在歧义往往是产生道德风险的根源。对于一些容易产生歧义的问题，尤其是涉及到双方利益损害的问题，需要明确双方责任和处理办法；对于实际中产生的新问题，需要在下一年协议中进行丰富。对于一些政策的死角，往往通过协议的规范更为有效。2、加大检查和惩罚力度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定。建立定点医疗机构防范道德风险行为责任制。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的

5、工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。加强地区间医疗保险机构的合作，建立协查联动机制。由于管理体制和客观条件的限制，在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现，但是，可以考虑首先在省级范围内建立异地就医协查制度，统一管理规范和协调机制，实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理。3、加强部门间合作，形成监管合力。对道德风险有关行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种违规行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体查处能力，加大联合处罚力度。尤其需要注重争取卫生行政管理部门的支持。医疗保险和卫生部门双方的

6、一些目标和措施往往相同；另外，卫生部门对医院的管理规范也是医疗保险部门进行管理的重要依据，因此，争取卫生行政管理部门的支持，既可以促进医院对医疗保险新政策的推行，也有利于减轻对医院监督管理的阻力。4、打破医疗垄断，引入竞争机制。多样性和复杂性的疾病会导致多样性和复杂性的医疗服务，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。通过进行医疗机构信用等级评价，以及允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。另外还有一个比较有效的办法是招标，同时，要制定有关措施防止这些医院降低服

7、务质量。5、加强政策宣传，强化社会监督。充分发挥媒体和舆论的作用，采取多种形式宣传医疗保险有关政策，提高参保人员的责任感和法律意识。建立举报奖励机制，鼓励社会组织和个人对医疗保险欺诈行为进行监督。聘请社会特约监督员，组织他们定期进行明察暗访，及时将有关信息反馈到医疗保险机构。【参考文献】张晓燕：医疗保险中的道德风险分析与控制口］.江苏卫生事业管理，2004(1).