２１例自发性乳糜胸的诊断和治疗

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1、21例自发性乳糜胸的诊断和治疗【摘要】口的探讨自发性乳糜胸的诊断及手术治疗。方法回顾性分析2003年10月至2007年12月21例乳糜胸病例的临床治疗资料，总结其确诊方法，评价手术治疗乳糜胸的效果。结果21例均行手术治疗，成功18例，治愈率为85.7%。结论手术治疗口发性乳糜胸疗效良好，淋巴管造影对诊断和手术治疗有重要价值。【关键词】自发性乳糜胸;手术治疗;淋巴管造影乳糜胸常见丁胸部(尤其是食管和纵隔)手术或外伤后，指胸导管破裂、乳糜液漏入胸膜腔，可导致水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭，是威胁

2、生命的严重疾病。自发性乳糜胸是临床少见疾病，约占胸腔积液的2%。病因复杂,多数由肿瘤、炎性反应、寄生虫或免疫系统疾病引起。现总结我科对2003年10月至2007年12月21例乳糜胸患者的诊治经验，报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组21例，男5例，女16例;年龄3「57岁,平均46.4.岁;右侧9例，左侧7例，双侧5例。临床表现:胸闷气短,身体消瘦。胸片示大量胸腔积液。胸腔穿刺可抽出乳白色液体,乳糜试验阳性。经内科保守治疗2周〜3个月无效。1.2淋巴管造影淋巴管造影8例，均为特发性。先于第1,2趾蹺皮下注射美蓝1ml

3、,显示局部淋巴管后于同侧足背作横切口，暴露淋巴管作穿刺，将10~15ml超液化碘油(Lipiodol)，以<0.2ml/min的速率推注［1］。造影后0.5〜4h内，采用数字胃肠机摄片，观察淋巴液回流情况并拍摄将胸导管包括在内的全胸片。1.3方法术前保持引流管通畅，给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食，并根据患者营养状态，给予静脉高营养,提高患者免疫力。术前2h胃管注入橄榄油，手术6例采用患侧后外侧切口，15例采用胸腔镜辅助小切口。术中8例可发现胸导管破口，将破口处缝合，其余13例未发现明显破口，21例均于膈上缝扎

4、胸导管，关胸前胸腔内喷洒灭菌滑石粉。2结果本组除1例无效，术后2个月死于恶病质，另外2例术后效果不佳，其余18例效果良好，其中淋巴管造影8例手术均成功，于术后2~3周内出院，。随访24个月，无复发。本组病例术前及术中均未查出明确引起乳糜胸的病因。3讨论3.1胸导管的解剖变异胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支，与淋巴管间形成复杂的交通网，并且常存在解剖变异，约40%、60%个体的胸导管走行异常［2］。杨春林［3］对150例国人标本观察结果将胸导管分为五型，即止常型(84.7%)、双干型(1

5、0.7%)、分叉型、右位型和左位型,临床上以前三型多见。这提示术中结扎胸导管可能位置偏高，只结扎到胸导管分支而遗漏了主干或只结扎了主干仍存在有分支。3.2乳糜液丢失的病理变化乳糜液丢失可造成局部、代谢和免疫三个方面的影响。乳糜液漏入胸腔压迫同侧肺组织[4],大量积液造成纵隔移位和压迫对侧肺组织及影响心功能;乳糜液长期丢失造成低蛋白血症、低钠血症、酸中毒和低钾血症等，血浆中蛋白丢失使得血容量难以维持，造成机体代谢紊乱;乳糜液持续丢失还造成细胞免疫和体液免疫功能异常，细胞免疫受到抑制，同时B淋巴细胞数量增加[6],从而淋巴液

6、中游离淋巴细胞总数保持稳定，这可能是某种代偿机制作用的结果。3.3乳糜胸的诊断乳糜胸较少见，容易误诊和延误诊断。胸液呈乳白色、蛋白含量高、比重大、乳糜试验阳性等表现，可初步考虑诊断乳糜胸。同时要重视非乳白色胸液的鉴别，对黄色或粉红色胸液也应作乳糜定性试验，以免误诊。乳糜胸的诊断依赖胸液的牛化、常规检查及乳糜试验，而苏丹III染色是诊断的金指标，一般外观呈乳白色，也可呈浅黄色，创伤性乳糜胸可呈粉红色或血性，外观与假性乳糜胸难以鉴别，真性乳糜胸有以下特点:①高脂饮食时乳糜液量多但混浊，低脂饮食则量少且清亮;②比重为1・012

7、〜1.025,pH偏碱，细胞数少，以淋巴细胞为主,静置后可见奶油层;③苏丹III染色阳性;④胆固醇/三酰甘油乳糜液三酰生油>血清三酰甘油。⑤细菌培养阴性。而假性乳糜胸的特点是离心后可见胆固醇结晶，胸水胆固醇>6.5minol/L,三酰甘油0mmol/Lo放射性核素淋巴管显像或淋巴管造影能明确淋巴管破裂或阻塞部位[8],既能明确病因，又可指导手术,但过程复杂且价格昂贵。3.4乳糜胸的治疗（1）保守治疗:其原则:①保持胸腔引流通畅，可有利丁肺膨胀和监测每日流量;②胸腔内注入能刺激胸膜产&炎症的药物，以形成粘连或纤

8、维化，使胸膜腔粘连闭合。如高渗葡萄糖、以环素稀释液、10%甲醛、滑石粉及鸦胆子油等;③维持患者的营养状态，饮食应以低脂肪、高蛋白、高碳水化合物为主，或保持禁食，代之以屮心静脉营养。生长抑素是胃、胰腺、肠分泌的抑制剂，可使胃肠道保持休息状态，减少乳糜液的产生，目前已成功地应用于保守治疗乳糜胸。（2）手术治疗:因大量引流