一例CAP患者的病例分析 20160712

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1、一例社区获得性肺炎抗感染治疗的病例分析社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺炎链球菌。在初始经验性抗感染药物选择时，要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物。当初始治疗失败时要查找原因，并及时调整治疗方案。

2、对于特殊人群如高龄或存在基础疾病（如心脑血管疾病、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，并应进一步评估产ESBL菌感染的风险。本文通过对一例CAP抗感染治疗的病例分析，体现了临床药师在促进临床合理用药，提高患者用药安全性及有效性中发挥重要作用。1病史简介1.1病史摘要患者男，62岁，体重65kg，身高175cm，主因“发热、寒战3天”入院，患者于入院3天前受凉后出现全身无力，全身发冷，测体温38.0℃，自服感冒药（复方氨酚烷胺片用法用量1片pobid）后临床症状未见明显缓解。于入院前一天患者症状加重，再次出现高热，体温最高达39.0℃，伴寒战及胸闷

3、、气短，入院当天早晨患者体温39.0℃，为求进一步诊治于2016年5月31日以“社区获得性肺炎”收住老年科。该患者既往有“2型糖尿病”病史3年，未曾规律用药，有“脑梗死”病史，无药物过敏史。入院当天急查胸部CT示：左肺上叶大叶性肺炎。入院诊断：1.社区获得性肺炎；2.2型糖尿病；3.腔隙性脑梗死。1.2主要治疗经过入院后给予头孢他啶（1.5givgttq12h，共用10天)抗感染治疗10天；痰热清（20mlivgttqd，共用10天)清热解毒、止咳化痰；十味龙胆花胶囊（0.9gpoTid，共用10天）止咳平喘；盐酸氨溴索片（30mgpoTid，共用10天）祛痰止咳。入

4、院第3天患者述及仍有间断发热、寒战，医生给予左氧氟沙星氯化钠注射液联用抗感染。血常规示：白细胞数12.29×109/L，中性粒细胞百分比76.8%；糖化血红蛋白示：7.0%；血生化：葡萄糖47.88mmol/l，C反应蛋白68.8mg/L，其余正常；痰培养结果：正常菌群无真菌生长；腹部彩超：1.脂肪肝2.胆、胰、脾、双肾未见明显异常；补充诊断：脂肪肝，患者无临床症状，暂时不予药物治疗；入院第6天，患者述及再无发热、寒战，血常规示:白细胞数5.56×109/L，中性粒细胞百分比87.4%；降钙素原测定0.2ng/ml；血生化：葡萄糖11.73mmol/l，给予阿卡波糖片

5、；痰培养结果：无细菌生长无真菌生长；腰椎正侧位片示：腰椎骨质增生，补充诊断：腰椎骨质增生，患者无临床症状，暂时不予药物治疗；入院第9天，患者述及无发热、寒战，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。血培养示:无细菌生长无真菌生长。医生停用左氧氟沙星氯化钠氯化钠注射液；24小时动态心电图示:1.窦性心律2.频发房早（多源性），偶呈二联律，部分呈三联律。3.平均心率及总心率均明显减慢4.心率变异性指标SDNN正常范围，异常动态心电图，患者频发房早，给予稳心颗粒，补充诊断:心律失常房性早搏；入院第12天，患者无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，咽部无充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音粗，未闻

6、及干湿性啰音，病情较入院时明显好转，于2016年6月11日出院。2分析讨论2.1初始经验性抗感染治疗药物选择该患者社区获得性肺炎诊断明确，即该患者有使用抗菌药物的指征。在初始经验性抗感染治疗药物选择时，首先应考虑到该患者有糖尿病及腔隙性脑梗死，对有基础疾病（糖尿病、心脑血管疾病等）或老年CAP患者要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，并需要进一步评估产ELBS肠杆菌科细菌感染的风险。产ESBL菌感染的风险因素有产ESBL肠杆菌定值或感染史、前期曾使用三代头孢、反复或长期住院史、留置医疗器械以及肾脏替代治疗等[1]。该患者前期未曾使用三代头孢，无反复或长期住院史，无产ESBL肠

7、杆菌定值或感染史，也没有留置医疗器械以及肾脏替代治疗等，通过评估：该患者无产ESBL菌感染的相关危险因素从哪里看出来。对于无相关危险因素的该类患者（需入院治疗，但不必收住ICU的有基础疾病的CAP患者）其常见的病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、军团菌等。针对以上常见病原菌，可以选择以下药物：1.青霉素类/酶抑制剂复合物；2.三代头孢或其酶抑制剂复合物或头霉素、氧头孢烯类、厄他培南等；3.上述药物联合大环内酯类；4.呼吸喹诺酮类[1]。其次由于该患者为左肺上叶大叶性肺炎，所以其最有可能的病原菌为肺炎链球菌。肺炎链球菌应首选