参建方施工安全专项整治情况自查表

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1、附件1:参建方施工安全专项整治情况自查表项目名称：施T总承包单位名称监理单位名称序号检查内容检查结果是否1企业安全生产主体责任施工总承包单位是否建立安全牛产责任制度是是否落实安全生产责任制度是施工各专业分包单位是否建立安全牛产责任制度是否落实安全生产责任制度2参建单位与从业人员资质资格监理单位总监理工程师姓名及证书号专业监理工程师姓名及证书号监理员姓名及证书号施工单位安全牛产许可证号单位主要负责人姓名及安全牛产考核证号项目负责人姓名及安全牛产考核证号专职安全员姓名及安全生产考核证号起重机械司机姓名及操作证号

2、安装拆卸工姓名及操作证号司索工姓名及操作证号架了工姓名及操作证号其它3项目市批、建设工期和分包转包情况施工许可证号或开工批复360105201607060101并已批复开工日期2016-7-11施工工期（犬）720犬是否存在随意压缩工期现彖否是否存在违法发包行为否是否存在违法转包行为否4施工现场带班情况施工金业负责人是否现场带班否施工项n负责人是否现场带班是5深基坑工程安全管理情况是否开展了专项方案编制是是否开展了专项方案审核是是否开展了专项方案专家论证是现场实施是否与专项方案一致是深基坑（槽）开挖的防护情

3、况周边是否有防护栏杆是是否有工人专用梯道是同一乖直作业而是否有上下层之间的隔离防护是深基坑（槽）和边坡作业的合规性情况是否有支护是是否进行了降（排）水是是否进行了放坡是是否进行了安全监测是6模板支撑系统安全管理情况是否开展了专项方案编制是是否开展了专项方案审核是是否开展了专项方案专家论证是现场实施是否与专项方案一致是模板支撑系统搭设而是否进行了材料及基础验收是是否进行了安全技术交底是是否进行了模架搭设是是否进行了搭设示检杳验收是是否执行了使用与检査制度是是否执行了混凝土浇筑制度是是否执行了现场安全监测制度是

4、是否执行了模架拆除制度是是否执行了监督管理制度是7起重机械安金管理情况是否开展了专项方案编制是是否开展了专项方案审核是是否开展了专项方案专家论证否现场实施是否与专项方案一致是是否执行了产权备案（注销）制度是是否执行了安装（拆卸）告知制度是是否执行了安全档案建立制度是是否执行了检验检测制度是是否执行了安装验收制度是是否执行了使用登记制度是是否执行了定期检査维护保养制度是企业是否具有相应资质是企业安全生产许可证号（浙）JZ安许证字[2005]018974-2/1机械类专职安全生产管理人员姓名及证书号孟国庆浙建安

5、C（2014）0100508吴恩宁浙建安A（2005）01009268城市地下综合管廊工程安全管理情况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方案一致周边防护情况是否有对管廊施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线是否进行了现状探勘是否有专项迁移方案是否有冷项防护措施对工程支持结构、阳岩以及工程周边环境的施工是否进行了监督管廊内是否有防积水排水设施设置管廊内防积水排水设施设置是否落实到位是否有管廊内多工序交义施工安全专项施工方案是否有施工临时用电控制措就

6、是否有消防安全施工控制措施各类孔口是否有安全防护是否有通风与防尘作用安全防护有毒有害气体是否有监测管廊交叉部位是否有安全防护管廊内是否设置了警示标志9现场施工与女全管理情况发现安全隐患条数下达隐患整改通知书份数下达停止施工通知书份数施工单位项日部意见（盖章）：项H经理（签字）：年月F1施T单位意见（盖章）：单位负责人（签字）：年月曰监理单位意见（盖章）：总监理工程师（签字）：年月口建设单位意见（盖章）：项冃负责人（签字）：年月曰填表说明:针对每条“检查内容：在’检查结果啲相应位置填上内容或'是或否;附件2：

7、受检工程基本情况表工程所在省（市、县）：单位工程名称工程地点施工许可证号开工日期建筑面积建筑层数结构类型形彖进度工程造价万元质量责任主体和有关机构单位单位名称单位资质项目负责人姓名项目负责人执业资格建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位施工图审杏机构质量检测机构备注检查人员（签字）:检查日期:附件3：受检工程施工安全专项整治情况检查表项目名称：施丄总承包单位名称监理单位名称检查内容检查结果备注是否1企业安全生产主体责任建设单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度勘察单位是否建立安全生产责任制度

8、是否落实安全生产责任制度设计单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度监理单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度施工总承包单位是否建立安全牛产责任制度是否落实安全生产责任制度施工各专业分包单位是否建立安全牛产责任制度是否落实安全生产责任制度2参建单位与从业人员资质资格勘察单位资质是否符合要求设计单位资质是否符合要求监理单位单位资质是否符合要求总监理工程帅是否具冇相应资格专业监理工程师是否具