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1、急性发生的心力衰竭(心衰)和慢性心力衰竭的急性加重称为急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)。AHF有较高的近期死亡率，欧洲的一项研究报道AHF住院死亡率为6.美国ADHERE注册研究中AHF住院死亡率是4%[2],而英国的一项调查中AHF的住院死亡率为15%[3]oAHF治疗的H的首先是挽救生命，降低死亡的危险，同时缓解患者的症状，解除痛苦。不同类型AHF间的临床特点和治疗选择有明显的区别，与慢性心衰在循证医学方而的成就相比,AHF的循证医学的证据还非常有限。1急性心力衰竭治疗的选择AHF的现代内科药物和非药物治疗方法主要有:利尿药、扩张血管
2、药、正性肌力药物、呼吸机和血•滤等。治疗方法的选择要依据患者的病情特点。血流动力学特点是反映AHF病情的重要方面,依据血压可将AHF分为下列3种类型[4]:①高血压性AHF,动脉收缩压>140mmHg,占AHF的43%~50%,常是射血分数(EF)保留的心衰,老年女性多见，住院死亡率②血压正常的A11F,动脉收缩压在90^140mmHg,占A11F的48%~52%,常是慢性收缩性心衰的急性失代偿,住院死亡率8%〜10%;③低血压性AHF:动脉收缩压<90mmHg,占AHF的2%~5%,包括心源性休克，住院死亡率>15%(若为心源性休克，住院死亡率
3、>30%)o不同类型患者的预后冇明显差别，在治疗的选择上也侑明显不同。针对高血压性AHF,积极应用扩张血管药物;对血压正常的AHF,可以慎重应用扩张血管药物;而对于血压低的AHF患者，则需应用有升压作用的正性肌力药。利尿药的应用依据肺淤血水肿和(或)体循环淤血的程度决定。在肺淤血水肿和(或)体循环淤血程度重而利尿药效果欠佳的患者，可积极使用血滤等非药物治疗。在合并呼吸衰竭的AHF患者，可积极考虑无创呼吸支持治疗。2AHF现代治疗措施的循证医学证据2.1无创呼吸支持无创呼吸支持(noninvasiverespiratorysupport,NIRS)包括持续气道
4、正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)和双水平间歇气道正压(bi-levelintermittentpositiveairwaypressure,biPAP)通气。"J以增加心排血最，降低心脏后负荷，减少呼吸做功,减少气管插管，降低急性心源性肺水肿患者的死亡率。适应证是:严重的急性呼吸衰竭,Pa02/Fi02<250mmHg,突发的气短伴呼吸频率>30min-l,有肺水肿的典型体征。在一项冇1069例急性心源性肺水肿患者参加的多中心随机对照研究屮，肓•接比较了CPAP、biPAP与标准氧疗的临床效果，结果发现
5、，无创机械通气可以改善患者的呼吸困难症状和酸屮毒等代谢紊乱，但对短期死亡率无明显影响[5]o一项荟萃分析屮，与标准氧疗相比,CPAP和biPAP均能降低气管插管和呼吸机的使用率,并降低7d死亡率[6]。因此对有适应证的AHF患者，国内外指南均建议积极应用NIRSo2.2吗啡吗啡是多个指南一致推荐的AHF治疗的一线药物。在急性肺水肿伴有烦躁、紧张和焦虑症状的患者，静脉应用吗啡可改善临床症状和血流动力学，同时也注意到吗啡有引起低血压和呼吸抑制等不良反应。吗啡在AHF吋能否改善近期预后还没有前瞻性对照研究的评价，但ADHERE大型注册研究结果捉示应当慎川吗啡[7]。这项
6、包括了147362例AHF患者的注册研究屮，有20782例患者在住院期间接受了静脉注射吗啡治疗(约占14.1%),应川吗啡纽患者的总死亡率显着高于未用吗啡组,分别为13.0%和2.4%（P<0.01）。因为这是一项回顾性观察研究,应用吗啡组的患者病情可能较重,因此还不能由此得出静脉应用吗啡增加死亡率的结论，但这项研究结果致少提示，吗啡不一定能改善AHF患者的预后,需要前瞻性研究來进一步明确这一问题。2.3扩张血管药物高血压性的AHF是扩张血管药物的最佳适应证。对于血压正常的心衰患者也可谨慎应用o指南推荐的首选药物是硝酸甘汕，具次是硝普钠和奈西立肽。硝酸甘汕和硝普钠
7、作为血压高的AHF的常规用药,疗效是肯定的，但安慰剂对照的循证医学证据不多。曾有研究［8］以随机双盲安慰剂对照的方法,在急性心肌梗死合并左心衰的患者中评价了硝普钠的疗效，结果发现,短期（48h）静脉滴注硝普钠并没有降低21d和13周时患者的总死亡率（硝普钠和安慰剂分别为11.5%和10.4%,17.0%和19.0%）。进一步分析发现，在出现胸痛<9h应用硝普钠者,13周时的死亡率高于安慰剂（分别为24.2%和12.7%,P二0.025）,若在胸痛>9h开始应川硝普钠，则降低13周时的死亡率约35%（分别为14.4%和22.3%;P=0.04）。人重组B
8、型脑钠肽（
