浅议急性重症胆管炎外科诊断及治疗

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1、浅议急性重症胆管炎外科诊断及治疗摘要：急性重症胆管炎是我国胆道疾病最突出的急症，也是最严重的感染性急腹症。本病多因胆石症，胆道蛔虫或肝脓肿引起。其特点是发病急骤、病情危重、发展迅速，常伴有中毒性休克，如处理不及时，常会出现严重后果，很多时候需要紧急手术，才能解除胆道梗阻、有效引流、及时降低胆管内压力。因此，要正确的掌握该病的手术时机、手术方式及其它外科治疗手段。关键词：急性重症胆管炎外科治疗急性重症胆管炎(ACST)是一种极为严重的胆道感染性疾病，是腹部外科常见的危急重症之一，具有发病急骤、病情进展快、并发症多和病死率高等特点。多需紧急手术尽快解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管

2、内压力。如处理不当或不及时常导致严重后果甚至死亡。一、ACST的病理生理变化ACST发病的病理基础是胆管结石等胆道梗阻引起胆道内压力持续升高而妨碍胆汁的通畅引流。胆管内压骤然升高后，存在于胆汁内的化脓性细菌(如大肠杆菌、厌氧菌等)迅速增殖，产生大量毒素，导致胆管壁黏膜坏死,胆道黏膜的破坏及胆管内压过高，即可破血胆屏障功能，使细菌及毒索易于进人血液循环，出现全身炎性反应综合征，导致大量毒性细胞因子释放，直接损伤肝脏、肺脏、肾脏等器官，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭。同时，胆红素胆汁酸等淤积并逆流人血导致梗阻性黄疸、高胆红素血症和高胆酸血症等，从而临床上表现为Charcot三联征

3、以及明显的脓毒症和感染性休克。二、ACST的诊断ACST结合Reynolds五联症（腹痛、寒颤发热、黄疽、休克及神经精神症状）表现和实验室及影像学检查可作出诊断。依据中华外科学会确定的重症胆管炎的诊断标准，临床上出现休克或下列6项指标中的2项，即可界定为急性重症胆管炎：精神症状；脉率＞120/niin；白细胞计数大于20X109/L；体温＞39工或39工或〈36工，应实施急诊手术。4、手术方式选择。ACST手术的首要目的在于抢救患者的生命，手术应力求简单有效，以能达到解除梗阻、充分的胆道减压和引流为目的，不过分强调手术的彻底性，应避免过多的手术操作和过于复杂的手术，不必强求切除胆囊及

4、取尽胆管结石，尤其是肝内胆管结石。（1）必须解除引流处上方的梗阻因素，建立通畅的胆道引流。有条件的医院可在手术中联合应用胆道镜取石，有文献报道术中胆道镜应用并不明显增加手术创伤和手术时间，其手术后结石残留率仅5,3%,同时治疗效果非常满意。（2）对危重高龄患者，如手术中寻找胆总管有困难且胆囊肿大者，可行胆囊造痿术。部分胆囊壁坏疽者也可行胆囊部分切除、残留胆囊造痿术。手术操作时间尽量缩短，以减轻对机体的创伤。部分患者可在术后待病情稳定后经T管应用胆道镜取石，应避免手术贪大求全,否则势必增加手术的病死率。（3）对于某些经过严格选择的病情较轻、病程较短、麻醉效果满意而术中生命体征稳定的青壮

5、年患者，当技术条件及患者情况允许时，可在严密的监护下行彻底性手术。包括胆囊切除术、胆总管探查取石和肝内胆管取石（或手术中联合应用胆道镜以进一步减少结石残留），并选择适当的内/外引流手术等。据资料显示，单纯肝外胆管切开取石、T管引流以及各种内引流术常有较高的手术后结石残留率、胆管炎复发率及再手术率，最合理的根治性手术方法应该是以肝段（叶）为单位行肝切除，完整切除结石所处的胆管及引流区域，既清除了结石和病灶，也解除了胆管狭窄和梗阻，可使患者免除再次手术的痛苦，但应严格掌握指征,以免造成严重后果。（4）在技术力量较薄弱的基层医院，应以挽救生命为首要目的，仅行胆道外引流手术，待病情稳定后可转

6、有经验的医院行二次彻底性手术。