非小细胞肺癌辅助化疗治疗中循证的重要性-从迷雾重重到云开雾散

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1、非小细胞肺癌辅助化疗治疗中循证的重要性——从迷雾重重到云开雾散上海交通大学附属上海市胸科医院上海市肺部肿瘤临床医学中心陆舜肺癌的5年生存率19639%200515.9%Reminder5-YS:乳腺癌:70%结肠癌:50%根治性手术仍然是肺癌治疗的主要手段非小细胞肺癌(NSCLC)Spaggiari,ESTSmeeting2006预后不佳早期NSCLCSpaggiari,ESTSmeeting2006仅少部分可以手术完整切除肿瘤缺乏有效的筛查手段许多患者在诊断时已经是晚期治疗后发生转移的几率很高完全性手术切除（completeresection）所有切源包括支气管、动脉、静脉、

2、支气管周围组织和肿瘤附近的组织阴性行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶淋巴结的边缘淋巴结不能有结外侵犯最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性ASCO07NSCLCNeo/Adj–PFOMANSCLC辅助化疗–预后因素根据摘除不同淋巴结数分组的I期患者生存期Aminimumnumberofrecoverednodesneededforthestagingaccuracy淋巴结情况与生存期(#P7604)1.00.80.60.40.20.01020304050

3、600Nodesexamined1-3Nodesexamined11-16Nodesexamined%生存期月不完全性手术切除（incompleteresection）切源肿瘤残留纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结结外侵犯淋巴结阳性但不能切除（R2）胸膜腔或心包腔积液癌细胞阳性不确定手术切除（uncertainresection）所有切源镜下阴性，但出现下述4种情况之一者：—淋巴结清扫没有达到上述要求；—最高纵隔淋巴结阳性但已切除；—支气管切源为原位癌；—胸膜腔冲洗液细胞学阳性（R1cy+）。切缘阴性（R0）切缘阳性（R1，R2）切缘阳性（R1，R2）切缘阴性（R0）观察或高危患

4、者化疗（3类）手术切除±化疗（化疗为3类）或化放疗（2B类）±化疗（化疗为3类）或放疗（2B类）观察或化疗（2B类）手术切除＋化疗或化放疗＋化疗术中发现IA期T1，N0IB期T2，N0术中发现辅助治疗NSCL-3IIA，II期T1-2，N1切缘阴性（R0）切缘阳性（R1，R2）无不良因素有不良因素化疗（1类）化疗（1类）或化放疗（2B类）＋化疗手术切除＋化疗或化放疗＋化疗术中发现辅助治疗NSCL-3IIIA期T1-2，N2切缘阴性（R0）切缘阳性（R1，R2）化疗（1类）＋纵隔放疗放化疗＋化疗NSCL-3术中发现辅助治疗关于乳腺癌、结肠癌、卵巢癌的临床研究表明，辅助化疗可以为患

5、者带来益处以往关于辅助化疗在NSCLC中的运用仍然具有争议，直到最近的临床研究才表明确实可以为患者带来获益但是，最近仍然有争议－－哪些患者应该接受辅助化疗？NSCLC的辅助化疗早期NSCLC患者的治疗早期有关NSCLC的辅助化疗:北美肺癌研究组织(1980’s)CAP化疗:JCO1986,JNCI1993FinnishLCSG:JCO1992JapaneseLCSG:JCO1996BritishMeta-analysis:BMJ1995NSCLC的辅助化疗:背景MRC1995meta-分析:辅助化疗的一个里程碑14项临床研究包括4357例患者根据化疗方案分为3组:含有烷化剂的方

6、案:死亡风险(+15%),生存期(-4%at2y,–5%at5y.)以UFT-为基础的化疗(日本的临床研究):没有结论性的结果,ns.死亡风险以铂类为基础的化疗(7项临床研究)死亡风险13%生存期(3%at2y.,5%at5y.)但是无统计学差异(p=0.08)单手术月100908070605040302010006121824303642485460Survival(%)手术＋化疗Hazardratio=0.87P=0.08BMJMeta分析–含顺铂的辅助化疗NSCLC的辅助化疗现状2000后许多III期随机临床研究获得阳性的结果2006:顺铂用于肺癌辅助化疗评估研

7、究(LACE)的Meta-分析2007MRC的Meta-分析1995年后关于NSCLC辅助治疗试验的荟萃分析——辅助化疗的生存期#Pts5yr(%)HR95%CIpMeta95139450.870.74-1.020.08120930.960.81-1.130.59186740.860.76-0.980.03482150.700.52-0.920.0134420.800.60-1.070.1084080.790.66-0.950.01Meta06458440.890.82-0.960.005