《胆道疾病》ppt课件

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1、*胆道疾病刘祖明（主任医师）一、解剖*一、解剖左右肝管、胆囊管、胆总管Hartman袋（又称胆囊壶腹。常为结石聚集处）。胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘。内有胆囊A、肝右A。是手术易误伤的区域。。胆总管直径：6-8mm粗，6-8cm长Vater（范特）壶腹：开口于十二指肠乳头。周围有Oddi（奥迪）括约肌（调节总胆管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流）。肝内胆管（intrahepaticducts）一级支：肝内部分的左、右肝管二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支三级支：各肝段支IIIIII*【

2、示例】.Calot三角组成包括肝脏下缘、胆囊管和A.副胆管B.胆总管C.肝总管D.右肝管E.左肝管胆囊三角(Calottriangle)1.十二指肠上段2.十二指肠后段3.胰腺段4.十二指肠壁内段85%---->共同通道（Vater壶腹、oddi括约肌包绕、开口于乳头）15~20%---->分别开口*注意所有胆道疾病首选检查为B超！1.阻塞性黄疸不出现尿胆红素阳性。2.胆囊疾病有的没有症状,可观察随诊。3.胆绞痛3年为慢性。4.胆囊结石---梗阻---胆囊炎。互为因果。二、胆囊结石*（一）临床表现静止性胆囊结石可无症状

3、胆囊结石的典型临床表现为：胆绞痛（性质重要）原因：结石嵌顿，胆囊排空受阻，压力升高，胆囊强力收缩①典型的发作时间：饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时②疼痛部位：右上腹或上腹部③疼痛性质：绞痛，阵发性、或持续性阵发加重④放射部位：右肩胛或背部⑤伴随症状：恶心、呕吐⑥鉴别胆囊炎和胆囊结石的方法：Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性胆囊结石流行病学特点(三多：常见多发（5.6%）中年居多（40岁↑）女性多见*只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。题目中有“右肩部放射

4、”考虑胆囊结石和胆囊炎。题目中有“左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。题目中出现“Murphy阳性”就是指胆囊炎，肝区有叩击痛。重要提示Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性。*（二）诊断1.病史　反复发作的胆绞痛。2.查体　上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。3.影像学检查：①B超检查是首选方法，发现结石即可确诊，正确诊断率在96%以上。②口服胆囊造影对诊断有一定帮助，且可了解胆管功能。③CT、MRI价格昂贵，不宜常规使用注：所有胆道疾病首选的检查方法全都是选B超！B型超声检查(Ultra

5、soundTest)UltrasoundTest)1.诊断胆道结石2.鉴别黄疸原因定位定性3.诊断其它胆道疾病4.手术中B超检查优点：无痛苦、无创伤、简便安全、图象清晰，多次动态观察缺点：不能穿透气体、骨质等*（三）手术切除适应证及手术方法1、腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。2、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：2类人群：（1）儿童胆囊结石（2）就医不方便的人群。2种质地：（1）胆囊壁增厚（2）胆囊钙化或瓷性胆囊3个数值：（1）结石≥3

6、cm（2）位有囊腔息肉＞1cm（3）发现结石10年以上（歌诀：3个数值就是：“3110”）。3个合并：（1）合并需开腹的手术（2）合并糖尿病（3）合并心肺功能障碍。3、手术指征：胆囊无功能大（3cm）的胆囊结石胆囊壁钙化中老年病人，病程长（10年）有并发症上腹部手术而胆囊切除不困难手术时发现胆囊结石合并糖尿病儿童胆囊结石*3、胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：（1）术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻（2）术中:证实胆总管有病变（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。4、腹腔镜胆囊切

7、除术：适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。（三）手术切除适应证及手术方法胆总管探查指征：1.有梗阻性黄疸病史2.有胆绞痛、寒战、发热史3.术前发现胆总管结石4.术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等5.术中发现胆总管扩张或管壁增厚6.胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变7.并发急性胰腺炎或急性胆管炎三、急性胆囊炎*1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。2.仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行

8、人侵传播引起。3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。注：急性胆囊炎最严重的并发症就是胆囊坏疽穿孔。（一）病因及发病机理*1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背