美国肝病学会慢性乙型肝炎最新建议

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1、美国肝病学会(AASLD)临床实践指导慢性乙型肝炎：最新建议解放军302医院罗生强2001年－－－最初的乙肝指导。2003年9月－－更新指导。2004年3月－－发表。建议依据的循证质量分级Ⅰ级（随机对照试验）Ⅱ－1级（非随机的对照试验）Ⅱ－2级（队列或病例对照分析研究）Ⅱ－3级（多系列结果明显的非对照试验）Ⅲ级（知名专家意见，记述性流行病学研究）内容包括：简 介乙型肝炎的流行病学慢性HBV感染的术语和自然史慢性HBV感染者的评估和处理乙型肝炎的预防和指导HCC的定期筛查慢性乙型肝炎的治疗重点介绍：最新的文献综述更新指导建议（治疗部分）慢性乙型肝炎治疗的近期文献摘要拉米夫定批准用于儿童286

2、例2－17岁儿童随机分为拉米夫定（3mg/kg/d至100mg）或空白对照组。HBeAg血清转换率，拉米夫定组及对照组分别为22％和13％（P=0.06），而HBeAg阴转率分别为26％和15％（P=0.03）。治疗一年时，拉米夫定变异为19％。HBeAg血清转换的持久性拉米夫定治疗期间HBeAg血清转换的患者，在停止治疗后，38％－77％持久应答。三年总反跳率为36％－54％，大部分在停药后第一年出现。拉米夫定耐药疗程延长，发生拉米夫定耐药的危险随之增加。在亚洲的一项研究中，治疗后1年、2年、3年、4年和5年基因型耐药的发生率分别为14％、38％、49％、66％和69％。针对拉米夫定耐药

3、选择：继续拉米夫定治疗；停止治疗监测肝炎复发与否；加或改用其他抗病毒药，如阿德福韦。无肝硬化，免疫功能正常的患者，可在严密监测下停用拉米夫定；肝硬化或免疫抑制的患者在停用拉米夫定前，应改用阿德福韦。阿德福韦一种单磷酸腺苷磷酸核苷酸类似物，抑制HBV的逆转录酶和DNA聚合酶活性。对野毒株HBV有效，对LAM耐药HBV变异株亦有效。HBeAg阳性患者HBeAg阴性患者拉米夫定耐药的患者分组例数组织学改善(%)DNALogc/mlDNA4102ALT正常%HBeAg转阴%HBeAg转换%变异（1）30mg173594.76395527140（2）10mg172533.52214824120

4、（3）安慰剂170250.55016116P0.0010.0010.0010.0010.049ADV治疗HBeAg(+)慢乙肝515例48周分组例数组织学改善(%)DNALogc/mlDNA4102ALT正常%（1）10mg123643.195172（2）安慰剂61331.35029P0.0010.0010.0010.001ADV治疗HBeAg(-)慢乙肝184例48周ADV治疗拉米夫定耐药的慢乙肝★把拉米夫定耐药的病人分成三组（LAM，LAM＋ADV，ADV）治疗。★ADV两组均出现明显的DNA下降(p<0.001)，ALT复常率明显高于单用拉米夫定组(p<0.005)。★在48周

5、时，拉米夫定组未出现eAg和eAb的转换，而合用组和单用ADV组eAg阴转率分别为17%和16%，eAb阳性者为6%和11%。安全性10mg/d治疗1年无肾毒性（血Cr0.5mg/dl基础水平）30mg/d为8％每天10mg/d出现肾毒性见于：代偿期CHB治疗2年——2.5%肝移植治疗1年——12%失代偿期肝硬化治疗1年——28%剂量与疗程10mg/d。肾功能不全者给药时间延长最佳疗程不清，根据LAM经验HBeAg转换后继续3-6月停药后易复发，对HBeAg(-)患者、LAM耐药者、失代偿期肝硬化、移植后肝炎复发者均需长期治疗耐药性用1年无耐药有报告：用药2年2/79例（2.5%）发生突

6、变（YMDD基序下游天冬硫氨苏氨酸rtN236T），耐药株对LAM和ETV敏感接受免疫抑制治疗或细胞毒化疗的乙肝病毒感染者的抗病毒预防20％－50%的HBV感染者在进行免疫抑制或肿瘤化疗，尤其是应用激素时，出现HBV复制的再激活伴肝炎发病，少数出现失代偿肝病。拉米夫定能减少肝炎复发的机会及严重程度并提高生存率。慢性HBV感染监测建议：HBeAg阳性，ALT升高的代偿性肝病患者，在开始治疗前，应观察3－6月以发现HBeAg到抗HBe的血清自然转换（Ⅲ）。2.符合慢性乙肝标准的患者（血清HBVDNA＞105cp/mL，和转氨酶持续或间断升高）应行肝活检，进一步评估（Ⅲ）。3.非活动性HBsA

7、g携带状态的患者应每隔6－12个月定期监测肝功。因为肝病在多年的静止期后可能出现活动。慢性乙型肝炎治疗建议治疗对象及治疗方法见（表1和表2）。表1.三个获准治疗慢性乙肝药物的比较α-干扰素拉米夫定阿德福韦适应症HBeAg+、ALT正常不适合不适合不适合HBeAg+、慢性肝炎适合适合适合HBeAg-、慢性肝炎适合适合适合疗程HBeAg+、慢性肝炎4-6月≥1年≥1年HBeAg-、慢性肝炎1年＞1年＞1年用法皮下注射口服口服