护理文书规范书写与常见问题

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1、护理文书规范书写与常见问题论题前言病历等文书的证据价值护理文书的书写医疗告知——护理告知前言护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导火索之一护理评审是医院评审的重要组成部分护理文书医护人员要转变病历观念（1）当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形

2、势的需要，是医务人员面临的新课题。医护人员要转变病历观念（2）病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念

3、，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。医护人员要转变病历观念（3）医疗机构如何实施“举证倒置”提供病历和相关医疗材料注意其他医疗材料：检查、护理记录等提供相关法规、文献资料文献的权威性在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况病历检查资料剩余药品及其包装输液、注射等器具医师的陈述证人证言录像资料

4、医疗机构可能具有的证据病历的证据价值书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件《关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历真伪判断《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。医学文书和可疑医疗物品的保全《条例》第16条、第17条的规定法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与卫生行政部门参与律师参阅两

5、个中立的见证人制作封存笔录封存病历记录书写注意事项封存病历程序启动的条件封存笔录书写注意事项约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补寄抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明三方签字封存可疑医疗物品记录书写注意事项主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。加强病历的管理（1）医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人

6、受到限制专人传送病历加强病历的管理（2）病历复注意事项申请人申请人提交的法定文件和证件复印的内容主观部分不能复印，只复印客观部分复印后核对并盖章注意要盖骑缝章依法收费护理文书书写规范（1）2002年8月16日发布的《病历书写基本规范（试行）》基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（第1条）病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成

7、医疗活动记录的行为。（第2条）护理文书书写规范（2）基本要求（2）病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（第三条）病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第4条)名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(第5条)护理文书书写规范（3）基本要求（3）修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，

8、应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（第6条）病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。护理文书书写规范（4）基本要求（4）病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记