(改)中医药健康管理服务记录表()

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1、中医药健康管理服务记录表姓名：体检日期：年月曰体检医生:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时侑些/少数时间）经常（相当侈数时间）总是（非常海天）（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345气虚质，9J0倾向是大于等于11是得分（）（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）12345（5）您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一

2、年V2次2一年感冒24次3一年感冒5$次4一年8次以上5几乎每月都感冒（6）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）12345气郁质，9・10倾向是大于等于11是得分（）（7）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）12345（8）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345（9）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345仃0）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345阳虚质，9・10倾向是大于等于11是得分（）（11）您胃肮部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝

3、关节等，有一处或多处怕冷）12345仃2）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345（13）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345（14）您皮肤或口唇干吗？12345阴虚质，9・10倾向是大于等于（15）您眼晴干涩吗？12345（16）您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(17)您容易大便干燥吗？1234511是得分()(18)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高$(m)

4、]1(BMI<24)2(2428)痰湿质，9・10倾向是大于等于11是得分()(19)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(20)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)1(腹围<80cm,相当于2.4尺)2(腹围80・85cm,2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm,2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm,2.71-3.15尺)5(腹围>105cm或3.15尺)(21)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)1

5、2345(22)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)12345湿热质，9-10倾向是大于等于11是得分()(23)您有皮肤湿疹、疮疗吗？12345(24)您感到口苦或嘴里有异味吗？(指口苦或口臭)12345(25)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(26)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(皮肤没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)12345血瘀质，9・10倾向是大于等于11是得分()(27)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(28)您面色或

6、目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？12345(29)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写)12345(30)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345特禀质，9・10倾向是大于等于11是得分()(31)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(32)您的皮肤容易起尊麻疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(33)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)12345注意：阳虚体质和阴

7、虚体质均大于10分一般不可能同时存在，若出现应重新进行核对分值或再次确认无误。若以上各项得分均小于等于8为平和质，各项均小于等于10为倾向平和质。各项有大于10分的项请填写在下面体质类型为()(如**倾向**)易患疾病饮食调养运动调养

8、4±平和质人约占总人口32.75%.男性多于女性。年龄越大，平和体质的人越少。不爱得病平和体质日常养生应采取中庸之道，吃得不要过饱，也不能过饥,不吃冷也不吃得过热。多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣之物年轻人可选择一些强度大的运动比如跑步、打球，老年人则适当散步、打太极拳中医体质保健指

9、南气虚体质约占总人口12.71%.多见于没有工作的人、学生和长期从事体力劳动的人也容易气虚容易感冒，生病后抗病能力弱且难以痊愈，还易患内脏下垂比如胃下垂等多吃具有益气健脾作用的食物，如黄豆、白扁豆、鸡肉、泥鍬、香菇、大枣、桂圆、蜂蜜等。少食具有耗气作用的食物，如槟榔、空心菜、生萝卜等适宜药