常见症状与问诊

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1、常见症状与问诊问诊一、定义:Historytaking：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。又叫病史采集。问诊的重要性采集病史是医生诊治疾病的第一步，病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。问诊的重要性一些疾病通过问诊作出。问诊是体检和各种先进检查无法替代的.如：感冒，DM,EH忽视问

2、诊，资料残缺不全。漏诊或误诊。增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。问诊的重要性问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊重要性五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的

3、辅助检查小指代表：常规实验检查五、问诊的内容及方法1.一般项目（generaldata）：姓名，性别，年龄，民族，婚否，住址，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者，可靠程度，病史叙述者提醒：婚否：根据不同年龄采用不同问法。青年人：结婚没有。中年人：什么时候结婚的？职业：应问具体职业，排除职业病。注明与患者关系。填写实足年龄，不用‘儿’或‘成’。五、问诊的内容及方法2.主诉（(chiefcomplaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。注意：(1

4、).1-2句话扼要概括：20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。活动后气促X年，加剧X月。问诊的内容及方法2.主诉(2)确切，可反应病情轻重缓急。(3)尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断术语。如DM(4)病人叙说医师归纳（复杂的病史）。如20年前发现心脏杂音，2周来气短，浮肿。(5)当前无症状，诊断资料和入院目的明确的，以下方式记录：发现胆结石2月，要求手术。(6)时间应与现病史一致问诊的内容及方法主诉：咽痛、高热２天活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天多饮、多食、

5、多尿、消瘦1年体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”五、问诊的内容与方法3.现病史（historyofpresentillness）：主体部分，患病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。包括（1）起病情况与患病时间：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，静确到分，小时。慢性病以年、月，越具体越好五、问诊的内容与方法（2）病因，诱因发病的明显原因：外伤，中毒，感染诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断：上感---肺炎属病因心衰、慢性肾炎加重—诱因大量饮酒

6、、刺激食物—胃出血穿孔五、问诊的内容与方法（2）病因，诱因在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。五、问诊的内容与方法（3）主要症状的特点部位：心前区痛—心绞痛右上腹痛—肝脏疾患性质—灼痛（胃炎），胀痛（肝），隐痛（胃溃疡），绞痛（心，肾结石）持续时间：心绞痛（阵发），持续（肝炎，肝脓肿）五、问诊的内容与方法（3）主要症状的特点程度：轻（

7、胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）五、问诊的内容与方法（4）病情发展与演变主要症状的变化：如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。是否有新症状的出现：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。五、

8、问诊的内容与方法（5）伴随症状：主要症状以外的症状用于鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急---尿路感染。伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。五、问诊的内容与方法（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等五、问诊的内容与方法（