单病种质量控制指标(刘国才)

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1、单病种质量控制指标主讲人：刘国才2009.5急性心肌梗死质量控制指标一、左心功能评估（killip分级）Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。　　Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%。　　Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。　　Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速

2、，脉率大于100次/分，病死率85-95%。急性心肌梗死质量控制指标二、STEMI住院后30分钟给予溶栓治疗（12小时内、年龄小于75岁、无禁忌症的），有条件的可急诊PCI。三、低分子肝素5000μ，皮下注射，每日两次，7-10天（溶栓者6小时后应用）。四、立即给阿司匹林0.3嚼服，氯比格雷0.3口服，第二天始阿司匹林0.3口服，每日一次，连用5-7天后改0.1每日一次，氯比格雷75mg每日一次，联合抗血小板一个月，然后阿司匹林0.1每日一次，长期服用，有条件的联合氯比格雷50mg长期服用一年。五、所有AMI入院后只要无禁忌症,，即刻给β

3、—乐克25-50mg每日两次，只要能耐受需长期服药，不能突然停药。急性心肌梗死质量控制指标六、所有AMI只要无禁忌症，均需服务ACEI/ARB，并长期服用。七、他汀类药物，不论血脂升高与否，均需服用1-3个月。八、硝酸脂类药物，静点或口服。九、中医药治疗如灯盏花素、银杏叶、血栓通注射液等，可适当选用。十、出院时，一般一个月内仍需继续服用：阿司匹林加氯比格雷、ACEI/ARB、他汀类药物、β—阻滞剂（五联）。十一、为AMI提供健康教育。生活模式转变、去除危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、各种炎症等）。急性心力衰竭质量控制指标1.

4、左心室功能评价（收缩性、舒张性、混合性）、AMIkillip分级（1-4级）。2.去除病因及诱因。3.面罩吸氧，血氧饱和度≥95%。4.快速利尿。速尿40mg静注，重度40-100mg静注或5-40mg/h，静点。5.收缩压不低于100mmhg的，立即给硝酸甘油静点。（降低心脏的前后负荷，扩张冠脉，目前不主张使用酚妥拉明、硝普钠），剂量根据血压递增调整，开始20μg/分钟。6.吗啡镇静3-5mg静注，必要时可重复.7.收缩性心衰及有快速房颤的给西地兰0.4-0.6mg，缓慢静注，AMI西地兰小剂量应用。心衰伴低血压、少尿时，给以多巴胺加利

5、尿剂。慢性心力衰竭质量控制指标一、实施左心室功能评估：1.收缩性心衰（LVEF<45%)。2.舒张性心衰（LVEF正常，A峰>E峰、心脏大小正常）3.心功能分级(NYHA分级)心功能Ⅰ级（代偿期）：一般体力活动不引起疲劳、心悸、气短。心功能Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：一般体力活动如急行、上楼2-3层等引起疲劳、心悸、气短或心绞痛发作、心率增快等。心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：体力活动明显受限，休息时无症状，可有夜间呼吸困难。心功能Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：静息状态下有心悸、气短等症状，心率增快、肝大、肺部湿罗音、双下肢水肿等。慢性心力衰竭质量控制指标二、住院后即

6、刻使用利尿剂，注意监测电解质尤其是血钾。利尿剂是心衰的基本药物，利尿剂可控制体液潴留，对舒张和收缩性心衰均有效，能快速改善心力衰竭患者的症状和运动耐量。注意不单独使用，应从小剂量开始，逐渐加量，每日减少0.5-1.0kg体重为宜，积极纠正电解质紊乱，水肿消失改维持量。双克：开始12.5-25mg，1-2次/日，维持量12.5-25mg，1/日。速尿：开始20mg，1-2次/日，维持量20mg，1/日。目前提倡首选泮利尿剂。慢性心衰一般不静脉用速尿。慢性心力衰竭质量控制指标三、住院后即刻使用ACEI/ARB及醛固酮拮抗剂。a.ACEI能缓解

7、心力衰竭症状，改善心室重塑，降低死亡率与再住院率，循证医学的证据奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物地位，适用于各期心衰。卡托普利：6.25mg，3/日，靶剂量50mg，3/日。赖诺普利：2.5-5mg，1/日，靶剂量20-40mg，1/日。依那普利：5mg，2/日是，靶剂量10-20mg，2/日。b.ARB血管紧张素受体拮抗剂，不作首选，不能耐受ACEI可选用。氯沙坦、坎地沙坦。c.醛固酮拮抗剂：螺内脂（安体舒通）。螺内脂+ACEI可使严重心衰病死率降低30%，住院率降低35%。用法：20mg，1-2次/日。注意：Ⅱ、Ⅲ度心衰应首

8、选，要联合ACEI类、肾功能不全慎用，血肌酐>266umol/L，停药，血钾>5.5应停药。慢性心力衰竭质量控制指标四、即刻使用β—受体阻滞剂β—受体阻滞剂主要抑制交感活性，降低心肌耗氧，抑制