患者信息更改申请表(精品)

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1、广西医科大学第三附属医院南宁市第二人民医院患者信息更改申请表患方填写入院时提供的信息（请在需更改项目“□”内打“√”）□姓名：□性别：□年龄：□民族：□身份证号：□住址：□其他：要求将入院时提供的信息更正为：（请在需更改项目“□”内打“√”）□姓名：□性别：□年龄：□民族：□身份证号：□住址：□其他：提供错误信息理由及承诺：本人承诺所提供信息及材料属实，否则愿意自行承担一切法律责任及后果，特此声明！□患者□代理人□监护人签名：日期：年月日相片身份证件正面复印件科室填写该患者于年月日在我院□门、急诊/□病区诊治，□门、急诊号/□住院

2、号为：。以上情况属实，□同意□不同意患者更正信息申请。如不同意，理由：经治医师签名：科负责人签名：日期：年月日医务部办事窗口意见：签名（盖章）：日期：年月日注：1.广西医科大学第三附属医院南宁市第二人民医院因病历资料信息不能随意更改，故此表原件及身份证明材料与病历资料一起归档保存，我院仅提供该申请表复印件作为患者办理医保、新农合、保险报销等的附加证明材料。2.本表请使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔或水性笔填写。