职业卫生现状现场调查表

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1、用人单位职业病危害检测评价现场调查表委托单位：主要联系人及电话：单位详细地址及邮编:调查人员：受调查方陪同人员：立项日期:调查日期：建厂日期:生产规模:投产日期：总投资:现场调查必做事项1、现场画图以破碎为中心，测量破碎与周边环境各个建筑物的距离、方位、角度并在图上标明全年主导风向；2、现场照片要求：①项目全景图；②各岗位工作位；③各建筑物（办公室、休息室、空压机房、配电室、防尘水池、厕所、淋浴设施、更衣室）④防尘管网走向、喷头数量及位置（钻孔位、破碎进出料口、皮带转接处、打砂机进出料口、振动筛下料出）⑤进出料口、皮带与地面高度；⑥现场工作位处警示标牌及公告栏；办公室内相关工作管理制度；⑦劳

2、动防护用品照片;现状评价资料调查记录表现场提供资料资料收集情况（有/无）备注项目立项批复或项目备案书文件营业执照（副本）安全生产许可证（副本）项目初步设计或开采设计方案可行性研究报告项目环境影响报告书项目预评价报告书或批复文件职业卫生专篇等资料年度职业病防治计划和实施方案职业卫生管理人员培训证书复印件职业病防护设施检修记录职业病危害申报资料职业病防治经费体检表及相关资料应急救援预案用人单位职业卫生相关管理制度、操作规程调查表管理制度有/无上墙备注职业危害防治责任制度职业危害警示与告知制度职业病危害项目申报制度职业病防治宣传教育培训制度职业病防护设施维护检修制度职业病防护实施维护检修制度职业病

3、防护用品管理制度职业危害检测及评价管理制度建设项目职业卫生“三同时”管理制度劳动者职业健康监护及其档案管理制度职业病危害事故处置与报告制度职业病危害事故处置与管理制度职业危害应急救援与管理制度职业卫生操作规程法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度原料、辅料、中间产品及产品调查表序号类别名称规格数量备注1原料页岩煤秆石电水2辅料3中间产品4产品砖主要生产设备调查表序号生产车间（工段）设备名称规格型号备量设数产生的主要职业病危害职业病防护措施类别1挖掘机2装载机3瓠式破碎机4锤式破碎机5皮带输送机6搅拌机7制砖机8切坯机9板车10变压器风机水泵劳动制度.岗位定员调查表一序号一7种工z(位岗

4、闇数每nh236H总体布局（平面布置）调查序号检查内容事实记录备注1工业企业厂区总平面布置应明确功能分区，可分为生产区、非生产区、辅助生产区。其工程用地应根据卫生要求，结合工业企业性质、规模、生产流程、交通运输、场地自然条件、技术经济条件等合理布局。2生产区宜选在大气污染物扩散条件好的地段，布置在当地全年最小频率风向的上风侧；产生并散发化学和生物等有害因素的车间，宜位于相邻车间当地全年最小频率风向的上风侧；非生产区布置在当地全年最小频率风向的下风侧；辅助生产区布置在两者之间。O3矿山开采面有几个开采台阶，每个台阶之间高度；破碎设备、输送皮带、筛分机与地面高度。防尘措施调查表序号车间措施名称规

5、格安装位置抽尘点1234567891011备注如需附表，请注明后附页。辅助用室调查表职业卫生管理情况调查序号调查内容调查结果具体内容有无1职业卫生管理机构设置2职业卫生专（兼）职人员3职业病防治计划和实施方案4职业卫生管理制度和操作规程5职业健康监护制度及档案6工作场所职业病危害因素检测评价制度7职业病危害事故应急救援预案、设施及演练情况8卫生防护设施设置9个人防护用品配置及管理制度10职业卫生公告栏11工作场所职业病危害警示标识及中文警示说明的设置情况12急性职业损伤现场报警装置、现场急救用品、应急撤离通道13职业卫生教育培训制度14职业病危害申报情况15职业卫生专项经费设置及使用情况16

6、职业病危害因素监测人员及其资格情况17职业病危害因素监测仪器设备配置情况18职业卫生现场检测资料19职业病发病情况20职业卫生档案管理21历年检测与健康监护情况个人防护用品配置序号生产厂家防护用品名称规格型号发放数量备注12345678910备注如需附表，请注明后附页。用人单位现场平面图及主要设备布置图