药品经营许可证申请书

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1、《药品经营许可证》申请书申请人邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址经营方式拟经营类别拟经营范围拟办企业法定代表人职务技术职称学历拟办企业负责人职务技术职称学历拟办企业质量负责人职务技术职称学历拟办企业质量管理机构负责人或质量管理员从事药品经营管理工作年限执业药师学历、职称联系人电话传真人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师总面积㎡办公面积营业场所面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积1000年月日受理编号：《药品经营许可证》申请表企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理

2、日期：年月日填报说明一、申请人填写封面和表1，报区药品监督管理部门。二、填写内容应准确、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申请开办企业、区、市药品监督管理部门各一份。四、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。五、“申请人”包括法人和自然人。表1企业基本情况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营类别处方药、非处方药经营范围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）法定代表人职务技术职称学历负责人职务技术职称学历质量负责人职务技术职称学历质量管理机构负责人或质量管理员从事药品经营管理工作年限执业药师学历、职称联系人电话邮政编码人员情况职

3、工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师总面积㎡办公面积营业场所面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备营业场所设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备表2现场检查情况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：参加检查人员所在单位姓名职务检查情况及结论检查组长签字：年月日表3审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见审核人：年月日审批意见审批人：年月日（公章）许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或非法人企业负责人）企业

4、质量负责人经营方式隶属单位经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日