陕西省创业投资类高新技术企业认定(年审)申报表

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1、陕西省创业投资类高新技术企业认定（年审）申报表企业名称：（盖章）认定证书编号：申报日期：陕西省科学技术厅制填表说明1．本表填写内容要求打印。2．封面“认定证书编号”只限年审企业填写。3．所列栏目必须认真填写，不得空缺，如无此项内容填“无”，文字叙述、数据和符号应准确、可靠。4．本表中货币单位人民币为万元，外汇为万美元；5．表一中“投资者法律（经济）形态”选择填写国有、集体、外资、合营、股份制、自然人等；“投资形式”是指资金投入、固定资产投入、技术投入等；“创业投资收入”是指创业投资机构向高新技术企业、科技型中小企业以及科技成果转化项目投资所获得的

2、股权分红或退出后获得的收益；“总收入”＝“创业投资收入”＋“其他收入”；“企业制度建设情况”只填写所建立制度名称。6．如有多项主要投资，请复制表二和表三填写。7．本表所需附件：(1)工商执照和税务登记证（国税、地税）副本；(2)法人代表和企业负责人简历；(3)企业职工花名册（包括姓名、出生年月、学历、职称、职务、专／兼职等）；(4)投资项目（企业）清单；(5)被投资者出具的证明；(6)投资合同文件；(7)被投资企业的高新技术企业认定证书副本；(8)投资项目技术水平的有关证明文件材料；(9)审计或会计事务所出具的上年度及本年度的资产负债表、利润表；

3、(10)企业章程及有关管理制度；(11)其他需要说明的情况。以上材料均可为复印件，要求A4尺寸，按上述顺序与申报表装订成册，一式伍份。8．表四中“初审意见”由申请企业所在市科技局或高新区管委会填写，必须对申报材料的齐全性、真实性、是否符合创业投资类高新技术企业条件等提出详细、明确的意见。表一企业情况企业名称注册时间详细地址邮政编码注册资金固定资产（净）固定资产（原）年末负债姓名性别出生年月学历职称在本单位工作时间电话法人代表企业负责人联系人电话手机职工总数专职人员兼职人员大专或中级职称以上人员注册登记类型□国有企业□集体企业□股份制企业□联营企业

4、□私营企业□港、澳、台投资企业□外商投资企业□其他资本构成投资者投资者法律(经济）形态投资形式投资额所占比例最近三年主要财务及所得税缴纳情况年度总收入利税所得税减免所得税创汇创业投资收入其他收入企业制度建设情况表二主要投资企业概况被投资企业名称注册时间地址邮政编码投资金额占对外投资总额比例在该企业所占股权比例注册资金固定资产（原）固定资产（净）负债总额姓名电话主要股东名称投资形式占股比例法人代表企业负责人联系人股东投资退出方式□转让□回购□上市□其他被投资企业简介（包括获奖情况、是否为经认定的高新技术企业等）被投资企业主要产品简介（包括主要技术指

5、标、生产规模、竞争优势、市场前景等）表三主要投资项目概况项目名称投资金额项目承担单位占对外投资比例地址邮政编码项目所有者电话联系人电话项目现状□研发□小试□中试□批量生产技术领域□电子与信息□生物医药□新材料□机电一体化□节能与环保□其他技术来源□国家攻关计划□863计划□国家火炬计划□国家级其他计划□省攻关计划□省火炬计划□省级其他计划□其他项目组主要成员姓名出生年月职称职务工作单位备注项目简介（含主要技术指标、国内外同类项目现状、目前市场占有情况及市场预测等）表四审批意见初审意见（盖章）年月日省科技厅审批意见（盖章）年月日