血液净化技术在急症抢救中的应用

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1、血液净化技术在急症科治疗中的应用天津市第三中心医院肾内科田洁2014.10.8血液净化的发展史近二十年来我国血液透析事业发展迅速血液净化技术早已超出血液透析的范畴，治疗指征也不仅是尿毒症，现已成为一门多学科的边缘科学。血液净化的发展史1912年JohnAbel美国火棉胶管状透析器对肾衰竭兔模型行透析治疗,成功开创了血液透析治疗的时代1914年第一次世界大战的爆发促进了人工肾的研制步伐1926年Haas德国一例年轻的尿毒症患者应用人工肾治疗,这是历史上第一例临床实践血液净化的发展史1944年Kolff荷兰研制成第一台转鼓式人工肾，治疗15例,1例存活1947年平流型透析器管型透析器二次世界大战

2、爆发,加拿大、瑞典用于战争中抢救伤员，挽救了士兵的生命，推动透析器的不断改进血液净化的发展史1955年理想的双蟠管型人工肾由美国生产并成为商品1960年Kill平板型透析器1967年中空纤维透析器研制成功,体积小高效能,一时风靡世界血液净化的基本概念定义：把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。血液净化根据定义，血液净化应该包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等。腹膜透析虽然没有体外循环，仅以腹水交换达到净化血液的目的，但从广义上讲，也应包括在血液净化疗法之内。肾脏的主要功能排泄功能：小分子

3、毒素：尿素60，肌酐113，尿酸168中分子毒素：350-5000调节体液平衡：每天滤出尿液180L，99%重吸收调节电解质平衡：调节酸碱平衡：分泌生物活性物质：血管活性肽：肾素，血管紧张素，前列腺素，内皮素，利钠肽非血管活性肽：EPO,活性维生素D血液净化的分类间断血液净化床旁连续性肾脏替代治疗CRRT血液透析hemodialysis血液透析（人工肾）：通过半透膜的弥散、对流的作用，清除体内的代谢废物；保持电解质、酸碱平衡；排除体内多余的水分；完成肾脏的主要功能。任何人工器官都不能完成一个人体器官的全部功能。只能起到部分的替代作用。如人工肾不能替代肾脏的内分泌功能，不能清除大分子物质。血液透

4、析的基本原理半透膜是一种具有微孔结构的膜。可以选择性地使小分子物质和水通过，部分中分子和大分子物质不能通过，蛋白质、细菌、血细胞是不能通过半透膜的，在人体内的半透膜有腹膜、胸膜等。血液透析的基本原理弥散指物质靠本身的分子运动从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动称弥散，如一杯水中放一勺糖很快糖会分布到水中。血液透析的基本原理对流指液体在压力梯度的作用下通过半透膜的运动。临床透析时多指体内水分从血液侧向透析液侧移动称为超滤。血液透析的基本原理透析器是血液透析机人工肾的核心部分，用来代替肾脏的功能血液透析时水和溶质的转运就是在透析器内完成的透析器平板型、蟠管型、空心纤维型。空心纤维型透析器：由10000

5、—15000根空心毛细管型透析膜构成，血液在空心纤维内流过，透析液以相反的方向在透析膜外流动，膜材料和制备工艺是重要的环节。理想的透析器应该清除率高，超滤能力强，不易凝血，高度安全，操作简单，价格便宜。透析液透析4-5小时需要120-150L透析液透析液通过透析膜与血液接触污染物和微生物可通过膜孔进入血液透析用水与透析液质量直接影响到患者的生存质量透析液透析液应具备的基本条件是：能充分清除代谢废物，如尿素、肌酐及其它尿毒症毒素；能保留身体需要的物质，如葡萄糖、氨基酸等；能维持电解质和酸碱平衡。等渗，对机体安全无害。高品质的透析器和超纯净的透析液是血液透析的质量保证基本血液净化技术的临床应用单纯

6、超滤：应用透析膜两侧的压力梯度排除患者体内多余的水分。特点：血液动力学稳定，体液渗透压无明显改变，血压波动较小。临床应用：难以排除的多余液体如胸水、心包积液；常规透析中反复的低血压；内科治疗无效的慢性水肿如慢性心衰、肝硬化、肾病综合症。基本血液净化技术的临床应用低温血液透析：高体温增加对机体的损害，增加机体代谢和氧耗，影响细胞功能，破坏酶的活性，低体温可以使机体代谢率和氧耗降低，使全身血管阻力及血压增高，血流动力学稳定，有益于细胞因子和炎性介质的清除，提高危重症患者的存活率。目前冷透析和低温连续血液净化治疗（CRRT）广泛应用于ICU和危重症的抢救治疗中。比起传统的药物降温、物理降温会得到意向

7、不到的生物效应。血液透析适应症急性肾损伤慢性肾功能衰竭急性中毒其他血液透析适应症—急性肾损伤目的：有效地清除体内过多的水分和毒素；维持酸碱平衡；为药物及辅助支持治疗创造条件；避免多脏器功能衰竭等并发症的出现，降低死亡率。目前已公认对AKI进行早期预防性和充分性透析治疗可显著减少感染、出血、昏迷和多脏器功能衰竭等并发症。血液透析适应症—急性肾损伤①急性肺水肿；②高血钾，血钾≥6.5mmol/L或心电