腹腔感染抗菌药物经验性用药

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1、腹腔感染抗感染药物经验性用药临床药学室王迪CompanyLogo患者基本情况介绍1腹腔感染病菌及用药治疗244举例常见抗菌药物注意事项总结5患者抗菌药物使用讨论3患者基本情况床位：8床性别：女年龄：78岁体重：52kgCCR：61.28ml/min治疗经过：缘于入院20余天前无明显诱因出现右上腹闷痛感,上腹部CT平扫示：肝左叶多发性结石。门诊检查后拟诊“肝内胆管结石”收治住院。4.19全麻下行“左肝外侧叶切除术、胆总管切开取石术、胆囊切除术”，术后腹痛加剧、伴有精神差，腹腔引流出约浑浊液体。考虑腹腔感染，复查血常规提示白细胞升高，考虑出现胆瘘合并腹腔感染。5.5转入ICU既往史：

2、糖尿病10年，2年前因“白内障”于厦门第一医院行手术治疗。抗菌药物治疗经过日期4.194.224.244.275.15.25.55.65.75.8头孢呋辛停头孢曲松停异帕沙星停莫西沙星氟康唑泰能停停左氧氟沙星停万古霉素头孢吡肟甲硝唑问题腹腔感染致病菌种类及病原学特点？如何经验性判断患者致病菌及治疗药物选择？患者抗菌药物的选择是否合理？CompanyLogo演讲纲要患者基本情况介绍1腹腔感染病菌及用药治疗244举例常见抗菌药物注意事项总结5患者抗生素使用讨论3腹腔感染致病菌肠杆菌肠球菌厌氧菌主要致病菌（混合感染）少见致病菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌粪肠球菌大肠埃希菌，克雷伯（少见）腹

3、腔感染病原学特点名称ESBL检出率大肠埃希菌54%克雷伯31.8%奇异变形杆菌16.5%2013年CHINET监测数据胡付品,朱德妹,汪复,等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2014,14（5）:365-374如何经验性判断患者致病菌一肠杆菌产ESBLs危险因素：反复使用抗生素。留置导管（中心静脉或动脉置管、导尿管等）。存在胆管或泌尿道结石或梗阻。既往有ESBLs细菌感染。反复住院、曾入住ICU、基础疾病、呼吸肌辅助通气等。国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册[J].人民卫生出版社,2015.CompanyLogoAmpCT

4、EMSHVCTX-MOXAESBL分6类+1类VEB等PERCompanyLogo超广谱-内酰胺酶（ESBLs）（Ⅱbe）BushⅠ头孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属沙雷氏菌质粒肺克大肠铜绿志贺菌BushⅡa青霉素酶质粒PC1G+球菌（金葡菌）极少见于大肠Ⅱb广谱酶质粒TEM-1、2大肠克雷伯嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29大肠杆菌克雷伯菌（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M染色体KI、PER-1产酸克雷伯菌铜绿假单胞菌Ⅱbr耐酶抑制剂染色体TEM-30~41大肠杆菌广谱酶TEM

5、-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属假单胞菌Sme-1粘质沙雷菌BushⅢ金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌IMP-1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌CcrA脆弱拟杆菌BushⅣ青霉素酶染色体Zinc-Lam洋葱假单胞菌分类名称来源代表酶主要产酶菌CompanyLogo耐药产生耐药的细菌存活，敏感的死亡突变缓慢出现抗生素杀死敏感菌突变体后代泛滥ESBLS分类特点产碳氢霉烯酶(CRE)产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）产头孢菌酶（AmpC）喹诺酮类、氨基糖苷耐药高头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松耐药，头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南药敏试验可显示敏感头孢1-3代耐药

6、，少部分对碳氢霉烯类耐药，头孢吡肟敏感。肺炎克雷伯为主要致病菌。治疗药物：多黏菌素E或替加环素ESBLCTX-M水解头孢噻肟Cefotaxime，头孢曲松。中国主要的ESBLs大肠杆菌，克雷伯菌。产CTX-M-15大肠杆菌多重耐药：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶和所有的β-内酰胺类。AmpC头孢菌素酶BUSHI并不是ESBL,但相似相同耐药，四代头孢敏感所有β-内酰胺酶抑制剂耐药染色体及质粒介导，播散迅速碳青霉烯高度稳定（若同时合并细菌膜蛋白丢失或表达下降可耐药）CompanyLogo产ESBL与AmpC的比较ESBLAmpC耐药谱多重多重对三代头孢多耐药耐药头孢吡肟多敏感

7、敏感哌酮/舒巴坦大多敏感耐药氧哌/三唑大多敏感耐药头霉菌素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感产ESBL肠杆菌科细菌的治疗抗菌药物治疗方案评析碳青霉烯类首选头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸敏感率较高，耐药率呈上升趋势。头霉素有一定抗菌作用，临床使用不多。阿米卡星、异帕米星敏感率较高，多用于重症感染患者的联合治疗。注意肾功能，尿常规。头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南是否可用于体外药敏试验显示敏感的治疗，尚不确定。适用于轻度感染头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松耐药环丙沙星、左氧氟沙星耐