异位妊娠 第八版妇产科学

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1、异位妊娠95%为输卵管妊娠，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。血HCG>2000IU/L、超声未见宫内妊娠囊，诊断基本成立。腹腔镜检查时诊断的金标准。治疗包括药物和手术，方法选择主要根据患者生命体征和胚囊种植部位及破裂与否等。受精卵在子宫体腔以外着床成为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。此外，剖宫产瘢痕妊娠近年在国内明显增多：子宫残角妊娠因其临床表现与异位妊娠类似，故也附于本章内简述。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。近年来，由于对异位妊娠的

2、更早诊断和处理，使患者的存活率和生育保留能力明显提高。输卵管妊娠输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、间质部妊娠较少见。另外，在偶然情况下，可见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内与宫外同时妊娠，尤其多见于辅助生殖技术和促排卵受孕者。病因1.输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因。2.输卵管妊娠史或手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.避孕失败6.其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管官腔通畅，使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。临床表现输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有

3、无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。1.症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。（1）停经 多有6-8周的停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20-30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。（2）腹痛 是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于

4、病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）阴道流血 占60%-80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不会超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或脱膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常常在病灶去除后方能停止。（4）晕厥与休克 由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。（5）腹部

5、包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。2.体征（1）一般情况 当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高：当腹腔内出血较多时，可出现血压下降，脉搏变快、变弱，面色苍白。体温一般正常，休克时可能略低，当内出血吸收时，体温可稍高，但一般不超过38℃。（2）腹部检查 腹部有压痛，呈明显的反跳痛，以病侧最为显著。腹肌强直较一般腹膜炎为轻，显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同。腹腔内出血量多时，可出现移动性浊音体征，出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿，可在腹部摸到半实质

6、感、有压痛的包块。（3）盆腔检查 阴道内常有少量出血，来自子宫腔。阴道后穹隆常常饱满，触痛。子宫颈有明显的抬举痛，即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时，患者即感剧烈疼痛。在内出血多者，检查时常觉子宫有漂浮感。子宫正常大或稍大，稍软。子宫之一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者，可在子宫直肠窝处触到半实质包块，时间愈长，则包块机化变硬。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。诊断1.测定绒毛膜促性腺激素尿或血HCG测定对早期异位妊娠的诊断至关重要。异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低。连续测定血

7、HCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。2.孕酮测定血清孕酮的测定对判断正常妊娠胚胎的发育情况有帮助。输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10-25ng/ml之间。如果血清孕酮值>25ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%；如果其值<5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。3.B型超声超声检查已成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一。阴道超声检查较腹部超声检查准确性高。异位妊娠典型声像图为：子宫内未见妊娠囊，子宫内膜增厚；宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时宫旁包块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，是输卵

8、管妊娠的直接证据，直肠子